Autor: Juan José Moneva Jordán
LEUCEMIAS AGUDAS
Neoplasia clonal del tejido hemopoyético,
caracterizada por la proliferación de células blásticas
anormales de estirpe mieloide en la medula osea y menor
producción de células hemáticas normales, condicionando anemia
y trombopenia.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA:
A pesar de ser una enfermedad de etiología
desconocida existen tres factores ambientales que intervienen
como agentes causales: radiación en altas dosis,
exposición al benceno o derivados por largo tiempo y
tratamiento a base de agentes alquilantes y otros
citotóxicos.Los trastornos mieloproliferativos crónicos
y los síndromes mielodisplásicos pueden evolucionar
hacia una LMA.Pacientes con síndromes de
inmunodeficiencia o con enfermedades con anomalías
cromosónicas (S. de Down, S. de Bloom, Anemia de Fanconi
etc.) presentan una mayor incidencia en el desarrollo de una LMA.
EPIDEMIOLOGIA:
Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000
habitantes/año. Su frecuencia aumenta con la edad. Comprende el
80 % de las leucemias agudas en adultos y del 15-20 % en niños.
Es la leucemia más frecuente en neonatos.
CLASIFICACION:
La más utilizada es la del FAB (grupo
francoamericano británico), reactualizada recientemente. Divide
a la LMA en 7 tipos morfólogicos con varios subtipos:
Mo: Leucemia mieloblástica con difereciación mínima |
M1: Leucemia mieloblástica mal diferenciada |
M2: Leucemia mieloblástica diferenciada |
M3: Leucemia promielocítica. (M3-V: LPA variante hipogranular) |
M4: Leucemia granulocítica monocítica (M4-Eo: con eosinofilia medular) |
M5a: Leucemia monoblástica |
M5b: Leucemia monocítica |
M6: Eritroleucemia |
M7: Leucemia megacarioblástica |
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LAM-M1: Infiltración mieloblástica (M1) |
LAM-M1: Mieloblasto indiferenciado |
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LAM-M2: Infiltración mieloblástica (M2) |
LAM-M2: Mieloblasto diferenciado |
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LAM-M2: Infiltración mieloblástica con |
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LAM-M3: Mieloblastos diferenciados y |
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LAM-M4: Infiltración mielomonoblástica |
LAM-M4: Tinción mieloperoxidasa (positiva en |
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LAM-M4: Tinción a
(positiva en serie |
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LAM-M5: Infiltración monoblástica |
LAM-M5: Monoblastos circulantes |
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LAM-M5: Tinción a
(intensa positividad |
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LAM-M6: Blastos eritroides con clasmatosis |
LAM-M7: Micromegacarioblastos |
CLINICA:
Þ Los
síntomas y signos iniciales más frecuentes son los secundarios
a la infiltración medular:–S. Anémico: de variable intensidad
según el momento del diagnóstico, la cifra de hemoglobina y
la edad del paciente.-S. Hemorrágico: espontáneo si la
cifra de plaquetas es menor de 20 x 109 /L; en
forma de diátesis hemorrágica de cualquier localización
(púrpura, epistaxis, hematuria, etc).-S. Febril: en dependencia de la
neutropenia, generalmente con temperatura no muy elevada y
sin foco aparente.Þ La
LMA-M3 suele cursar con un síndrome de coagulación
intravascular diseminada (CID) con intensa hiperfibrinolisis.Þ En las
LMA-M4 y M5 pueden aparecer "leucémides" dérmicas
rosáceo-purpúricas (20-35% de los casos) e hipertrofia
amigdalar o gingival.Þ Las
células leucémicas pueden infiltrar cualquier órgano, pero
raramente originan una disfunción significativa (hígado, bazo y
ganglios linfáticos entre el 10-30% de los casos y SNC del 1-2%
de los adultos y entre el 5-15% en niños son los más
frecuentes).Þ El 5% de
los pacientes presentan cifras leucocitarias >100 x 109
/L ocasionando leucostasis en la circulación del SNC
(sintomatología neurológica inespecífica o hemorragia
intracerebral), del pulmón (síndrome pseudoasmático o distress
respiratorio agudo) o del pene (priapismo).
LABORATORIO:
Þ
Prácticamente siempre existe anemia y trombopenia en el
hemograma, a veces con cifras extremas (anemia normocítica,
normocrónica e hiporregenerativa).Þ
Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan cifras
leucocitarias con neutrófilos < 10 x 109 /L con
hipolobulación, hiposegmentación u otras alteraciones
displásicas.Þ Las
celulas blásticas comprenden desde el 5 al 95% del total
leucocitario y están presentes en el 80-85% de los pacientes,
existiendo formas paucitoblásticas (Leucemia oligoblástica).Þ En el
aspirado de médula ósea se observa una infiltración monomorfa
celular, con "hiato leucémico" (sin
diferenciación hacia estadios posteriores) que tiene diferente
aspecto según la variedad citológica de LMA. Sus
características específicas (bastones de Auer, astillas
citoplásmicas, etc.), junto con la reactividad citoquímica y la
aplicación de anticuerpos monoclonales, clasifican la LMA dentro
de las diferentes variedades de la clasificación FAB.Þ La
biopsia de médula ósea es complementaria al aspirado, ofrece
una imagen amplia de toda la arquitectura y celularidad medular y
está especialmente indicada en casos de aspirados pobres en
grumo o "blancos" (médulas empaquetadas) o con
sospecha de fibrosis medular (LMA-M7).Þ En la
actualidad se encuentran alteraciones cromosómicas clonales en
las células de médula ósea en el 70-85% de estos pacientes,
sobre todo en los cromosomas 7 y 8.Þ Existen
alteraciones bioquímicas inespecíficas consecuencia de la
liberación de sustancias intracelulares de las propias células
leucémicas o de la disfunción orgánica por infiltración
leucémica (hiperuricemia, hipomagnesemia, hipo o hipercalcemia,
aumentos LDH, aumentos de la lisocima, etc.).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Þ Las
reacciones leucemoides y las pancitopenias no leucémicas no
presentan blastos leucémicos en médula ósea.Þ En las
médulas hipoplásicas es difícil diferenciar entre leucemia
aguda, anemia aplásica y preleucemia, requiriendo toda la
batería diagnóstica disponible y la realización de biopsia
ósea para llegar al diagnóstico de certeza.Þ En las
recuperaciones medulares de agranulocitosis (yatrogénica o
infecciosa) se observa una gran proliferación promielocitaria en
médula que se resuelve espontáneamente (pseudoleucemia).
TRATAMIENTO:
1. TERAPIA DE SOPORTE:
- Mantener la hemoglobina por encima
de 9-10gr/dl mediante concentrados de hematíes y las
plaquetas por encima de 20x 109 /l mediante
concentrados de plaquetas o tromboféresis de donantes.- Administrar plasma fresco congelado (PFC)
o crioprecipitados para el tratamiento de la CID.- Realizar profilaxis antiinfecciosa
con quinolonas orales.- En el caso de aparición de fiebre y tras
la toma de los diversos cultivos, administrar tratamiento
antibiótico empírico con asociaciones de
antibióticos de amplio espectro a dosis máximas por
vía endovenosa (según protocolos) y mantener al
paciente con medidas de aislamiento.- Administrar granulocitos procedentes de
aféresis en sepsis documentadas que no responden al
tratamiento antibiótico.- Prevenir la nefropatía úrica con
la hiperhidratación, alcalinización urinaria y
Alopurinol; las náuseas con los antieméticos
actuales (Ondansetron, Granisetron, etc.) y realizar protección
gástrica.- Paliar el dolor si se presenta, con
las pautas analgésicas convencionales (en escalera).- Es necesario un soporte psicológico
adecuado, no sólo en la crisis emocional inicial, sino
también a medida que las expectativas de vida se
prolongan (miedo a la recaída, depresión, disminución
de la autoestima, disfunciones sexuales, etc.).2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
- La quimioterapia citotóxica se basa en el
concepto de que la médula contiene dos poblaciones
competitivas de células (leucémicas y normales) y que,
para que se logre la recuperación de la hemopoyesis
normal, se necesita la supresión profunda de las
células leucémicas hasta que no se detecten
morfológicamente en los aspirados y/o biopsias
medulares.- Recordar que, al contrario que en las
leucemias agudas linfoblásticas (LAL), las drogas
citotóxicas utilizadas en las LMA son menos selectivas
para la población leucémica, lo que unido a la escasa
reserva medular y a la mayor edad de los pacientes,
determina una intensa mielosupresión.- El tratamiento por lo común se inicia con
dos o más fármacos que incluyan una Antraciclina o un
antibiótico antraquinónico y el Arabinósido de
Citosina (tratamiento de inducción a la remisión).- Se observa escasa o mala respuesta en
pacientes con LMA secundarias a quimio o radioterapia
anterior, en procedentes de síndromes mielodisplásicos
y en ancianos.- El Ácido Transretinoico logra un 80% de
remisiones completas en pacientes afectos de LMA-M3,
mediante un proceso de diferenciación "in
vivo" de las células leucémicas.- Los candidatos al Transplante de Médula
Ósea (TMO) alógena deben de ser transfundidos con
productos hemáticos sin virus citomegálico (salvo que
sean portadores positivos).- Una vez conseguida la remisión y para
evitar la recaída (menos de 6 meses en evolución
natural) es preciso continuar con un tratamiento de
post-remisión (consolidación) o incluir al paciente en
programa de TMO autólogo (TAMO), alogénico (si existe
donante HLA compatible) o autólogo por cultivos
celulares de sangre periférica (TASP), siempre que
cumpla los criterios de indicación del TMO.- Actualmente se consiguen tasas de
remisión cercanas al 80-90% en niños, 70% en adultos
jóvenes, 50% en personas de edad intermedia y 25% en los
ancianos. La media de supervivencia es de aproximadamente
12 m. Si se logra remisión, 25% vivirán alrededor de 2
años y un 10% alrededor de 5 años. Actualmente con el
TMO en primera remisión completa se logran porcentajes
de supervivencia libre de enfermedad a los 4 años de
entre 30 y el 50%, según sea autólogo o alogénico.
- LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
(LLA)
Proliferación clonal de células linfoides
inmaduras morfológicamente constituidas por linfoblastos.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
Es la forma más frecuente de leucemias en
niños (80-90%) y antes de los 15 años de vida ocupa el segundo
lugar entre las neoplasias más comunes.Su máxima incidencia es en niños menores de
10 años.Existen algunos tipos de leucemias T y linfomas
producidos por virus (HTLV-I y Epstein Barr), pero por lo demás
sirven las mismas consideraciones que en las LMA.
CLASIFICACIÓN:
Como en las anteriores, se utiliza la
morfología del grupo FAB, que las divide en tres tipos:
L1: la
más frecuente en niños.L2: la
más frecuente en adultos y de mal pronóstico.L3: la
más infrecuente y de peor pronóstico.Según la estirpe mayoritaria de los
linfoblastos (B ó T) existe otra clasificación inmunológica
que las divide fenotípicamente en Pre-B precoz, Pre B, B y T.Mediante la evaluación del cariotipo
pueden subclasificarse citogenéticamente en otros cuatro grupos,
ya que este tipo de leucemias presentan frecuentemente
traslocaciones cromosómicas.
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Linfoblasto en sangre periférica |
LAL-L1: |
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LAL-L2: Infiltración linfoblástic L2 |
LAL-L3: Infiltración linfoblástica L· |
CLÍNICA:
- Como en las anteriores, el cuadro clínico
es consecuencia de la falta de producción de células
hemáticas normales, al ser sustituida la población
medular por células leucémicas: - Anemia (S. Anémico)
- Trombopenia (S. Hemorrágico)
- Neutropenia (S. Febril)
- Es frecuente la linfadenopatía
moderada (50-75% de los pacientes) y la esplenomegalia
de leve a moderada (75%). - Las LLA, a diferencia de las LMA, nunca
están precedidas por mielodisplasias previas. - En los niños hay que tener en cuenta los "dolores
óseos", que pueden ser el síntoma de
presentación de la enfermedad, y realizar un examen
testicular (afectado en el 1% de los pacientes). El
S.N.C. se afecta entre el 3 y 5%.
LABORATORIO:
- Las generalidades son similares a las
leucemias mieloides agudas y el diagnóstico de LLA se
establece por la presencia de más del 30% de
linfoblastos en la médula ósea, diferenciados
mediante la morfología citoquímica e
inmunohistoquímica. - El diagnóstico de LLA en el S.N.C. existe
cuando aparezcan células leucémicas (independientemente
de su número) en el frotis de un centrifugado de LCR y
/o cuando hay infiltración de pares craneales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- El principal, diferenciar entre las LLA y
las LMA. - Anemia aplástica.
- Infiltración medular por tumores no
hematopoyéticos de células redondas pequeñas:
neuroblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing y
carcinoma pulmonar de células pequeñas. - Enfermedades infecciosas: mononucleosis y
tosferina.
TRATAMIENTO:
Las consideraciones generales son similares a
las de la LMA en cuanto a la terapia de soporte.
LLA infantil:
- Inducción de la remisión con tres o más
drogas administradas entre 4 y 6 semanas (Vincristina o
Epipodofilotoxinas, Antraciclinas, L-Asparraginasa y
Prednisona) logran tasas de remisión completa del
90-95%. - Tratamiento intrarraquídeo con terapia
triple (Metrotrexato, Dexametasona y Arabinósido de
Citosina). - Tratamiento de mantenimiento con
quimioterapia combinada durante 2 años (Mercaptopurina y
Metotrexato oral). - La recidiva en S.N.C. exige emprender de
nuevo quimioterapia sistémica, terapia triple
intrarraquídea y radioterapia holocraneal. - La recaída testicular implica mal
pronóstico y comprende el 6% de los fracasos
terapéuticos; se trata con radioterapia local y
reinducción sistémica.
- El esquema de tratamiento es similar
actualmente a los regímenes pediátricos más agresivos,
con inducción (Vincristina, Prednisona, Daunomicina y
Asparraginasa), consolidación (Ciclofosfamida,
Arabinósido de Citosina y 6-Mercaptopurina), un corto
mantenimiento oral (Mercaptopurina y Metrotrexate) y una
intensificación a los 3 meses. - Con estos esquemas se han logrado avances
en las pacientes de buen pronóstico, siendo aún escasos
en pacientes añosos, hiperleucocitarios y/o con
cromosomas Phi (+).
CURSO Y PRONÓSTICO:
- Las dos variables pronósticas más
importantes son el recuento leucocitario inicial y
la edad; cuanto más altas sean las cifras de
uno y otra peor será su pronóstico. - Aproximadamente del 50 al 75% de los
adultos con LLA recaen después de la primera remisión,
pudiéndose lograr una segunda en un 50% de ellas. Las
que presentan cromosoma Phi (+) recaen en el 100% de los
casos. - En la actualidad se curan un 70-80% de las
pediátricas y entre un 25 y 40% de las del adulto
(supervivencia libre de enfermedad a los 5 años).
TRASPLANTE DE MEDULA OSEA:
- En la actualidad el TMO en primera
remisión completa no ha demostrado ventaja alguna con
respecto a la quimioterapia de consolidación intensiva,
dada la efectividad curativa de ésta con los actuales
esquemas terapéuticos. - Estaría indicado en pacientes de
"alto riesgo" (hiperleucocitosis mayor de 100
por 109 /l, afectación del S.N.C., cromosoma
Phi (+) y traslocación (4;11) en primera remisión
completa, en pacientes con resistencia inicial al
tratamiento y en pacientes con recaída en los dos años
primeros de tratamiento en segunda remisión completa,
consiguiendo en estos casos entre un 40 y 50% de
supervivencia libre de enfermedad a los cuatro años con
el alogénico y entre un 25 y 30% con el autólogo.
LEUCEMIAS CRÓNICAS
A- MIELOIDES: SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
CRÓNICOS
A1– LEUCEMIA
MIELOIDE CRONICA (LMC)
– Proliferación medular predominantemente de
la serie granulopoyética de curso inicialmente crónico.– Representa el 15 al 20% de las leucemias
crónicas del adulto. Su incidencia es de 1’4 casos por cada
100.000 habitantes/año, con ligero predominio masculino y
preferencia entre la tercera y sexta décadas de la vida.– De etiología desconocida, en algunos casos
se ha relacionado con la exposición previa a radiaciones.
– En el 95% de los casos del adulto se
evidencia la presencia del cromosoma Phi, marcador
citogenético de esta enfermedad.
CLINICA
- Comienzo insidioso con astenia, anorexia,
pérdida de peso, sudoración profusa y sensación de
ocupación o síntomas compresivos secundarios a la
esplenomegalia. - Puede haber fenómenos de
"leucostasis" en las leucocitosis extremas. - A veces la primera manifestación de la
enfermedad es un infarto esplénico. Otras veces la
leucocitosis se detecta en el hemograma de un examen de
rutina practicado por otros motivos. - Habitualmente presenta un curso clínico
bifásico con una fase inicial crónica, seguido de un
periodo de transformación o aceleración que precede en
pocos meses a la fase terminal o crisis blástica. - La crisis blástica se manifiesta por un
deterioro progresivo del estado general, con
refractariedad a la terapéutica efectiva hasta entonces,
aparición de adenomegalias, dolores óseos, fiebre no
justificada, crecimiento rápido del bazo, aumento de la
VSG, de la Fosfatasa Alcalina Granulocítica (FAG) y del
porcentaje de blastos en sangre periférica. - El 30% se transforman en LLA y el resto en
LMA.
LABORATORIO:
- Leucocitosis constante en sangre
periférica con disgranulopoyesis que oscila entre 20 y
200 x 109 /l con un aumento absoluto de los
granulocitos maduros y la existencia de granulocitos
inmaduros en todos sus estadíos madurativos con
predominio de mielocitos y metamielocitos y escaso
número de promielocitos y mieloblastos. La basofilia
puede ser importante, existiendo relación entre el
incremento de los basófilos y la crisis blástica
terminal. - En la fase crónica la cifra de hematíes
puede permanecer normal o moderadamente disminuida, y una
tercera parte de los pacientes presentan trombocitosis
inicial. - La médula ósea es hipercelular con una
relación mieloeritroide de 10 a 1 ó superior,
fundamentalmente a expensas de los elementos
mielocíticos y metamielocíticos. Pueden detectarse
histiocitos "azul marino" o células de
"Gaucher-like". - La biopsia medular detecta además la
disminución o desaparición de la grasa medular y un
aumento de las fibras de reticulina. - Citoquímicamente la actividad de la
F.A.G. está muy disminuida o es prácticamente nula en
el 90% de los pacientes. - Es frecuente la hiperuricemia, el aumento
del LDH y vitamina B12.
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LMC: Serie mieloide circulante en diferentes |
LMC: Hiperplasia mieloide, sin hiato, en |
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LMC: Tinción mieloperoxidasa (positividad en |
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Con granulocitosis y desviación izquierda, con
reacciones leucemoides secundarias a neoplasias, enfermedades
inflamatorias y con otros síndromes mieloproliferativos
crónicos; en todos estos existe un aumento de las F.A.G. y no se
detectan las anomalías cromosómicas propias de la LMC.
TRATAMIENTO:
– Citostático:
Busulfan (98% de respuestas en LMC no
tratadas) con dosis de ataque de 4 mgr/24h hasta que la cifra
leucocitaria descienda por debajo de 20 x 109 /l,
momento en que hay que suspenderlo (para evitar producir una
aplasia busulfánica grave); se continúa con el tratamiento de
mantenimiento cuando la cifra leucocitaria aumenta por encima de
25 x 109 /l con dosis de 2 mgr, dos ó tres veces por
semana (según recuentos). Efectos secundarios: aplasia
busulfánica, pulmón busulfánico (fibrosis pulmonar) y
pigmentación cutánea (semejante a enfermedad de Addison).Hidroxiurea: a dosis de 0’5 a 2 gr
diarios consigue un 80% de respuestas hematológicas con una
mejor mediana de supervivencia y con muchos menos efectos
adversos y mejor tolerancia. Se suspenderá su administración si
el recuento disminuye por debajo de 5 x 109 /l. Puede
producir megaloblastosis.Interferón a recombinante:
a dosis diaria de tres a nueve millones de unidades por vía s.c.
ó i.m. se consigue respuesta hematológica en el 70-75% de los
pacientes, continuando como mantenimiento con las mismas dosis 3
a 4 días por semana entre 9 meses y 1 año. Se observa un cuadro
pseudogripal secundario en el 50% de los pacientes.– T.M.O.:
El trasplante alogénico en menores de 50 años
con hermanos HLA idénticos, en la fase crónica y dentro del
primer año desde el momento del diagnóstico, son los pacientes
de elección que pueden beneficiarse de aquél (10%). El riesgo
de muerte es de aproximadamente el 40% de los pacientes debido
fundamentalmente a la Enfermedad del Injerto contra el Huésped
(EICH) y el riesgo de recaída del 20%.Actualmente la supervivencia libre de
enfermedad a los 5 años de los pacientes trasplantados es del
39%, 22% y 0%, según se haya realizado en la fase crónica
precoz, acelerada o blástica respectivamente. Los
autotrasplantes en esta enfermedad están en período de ensayo.– De la crisis blástica:
Si es linfoide entre un 40-70% alcanzan la
remisión con quimioterapia a base de Vincristina, Adriamicina y
Prednisona con una supervivencia alrededor de 9 meses. Si es
mieloide, con pautas similares a las de la LMA las respuestas son
de aproximadamente un 20% con una supervivencia de 3 meses.
A2- METAPLASIA
MIELOIDE AGNOGÉNICA:
– Proliferación clonal de la célula germinal
pluripotente que origina una proliferación fibrosa del
parénquima medular con reacción osteoesclerosa vecinal, que
condiciona una reducción del parénquima hematopoyético con
metaplasia mieloide en diversos órganos, especialmente en el
bazo (Esplenomegalia mieloide).– También denominada MIELOFIBROSIS
IDIOPÁTICA, fundamentalmente se caracteriza por: esplenomegalia
gigante en el 96% de los casos (con infartos esplénicos y
metaplasia mieloide), fibrosis medular (con pancitopenia
periférica), anisopoiquilocitosis intensa y síndrome
leucoeritroblástico en sangre periférica.– Muchos pacientes permanecen asintomáticos
durante largo tiempo. Cuando predomine el cuadro
mieloproliferativo tratar con agentes alquilantes tipo Busulfan o
Hidroxiurea. La anemia grave puede mejorar con andrógenos y si
es hemolítica con corticoides. Valorar el riesgo de la
esplenectomía (gran mobimortalidad) y la irradiación esplénica
(moderadamente útil).
– Proliferación clonal de precursores
pluripotenciales con expresión fenotípica predominantemente en
la línea megacariocítica / plaquetar, que conduce a un
incremento absoluto de la cifra de plaquetas. Es el menos
frecuente de los síndromes mieloproliferativos (S.M.P.) y su
diagnóstico se establece por exclusión de otros procesos que
cursan con trombocitosis: S.M.P. (los restantes),
post-esplenectomía, ferropenia, enfermedades inflamatorias
crónicas, etc.– Los criterios diagnósticos son:
- Plaquetas > 600 x 109 /l
- Hemoglobina £ 13 gr/dl
- Hierro medular presente
- Ausencia de cromosoma Phi
- Ausencia de fibrosis medular
- Ausencia de causa para trombocitosis
reactiva.- Los fenómenos tromboembólicos son las
manifestaciones clínicas más frecuentes. En otros casos
predominan las manifestaciones hemorrágicas debido a la
existencia de trombopatía.- En pacientes asintomáticos jóvenes y sin
factores de riesgo vascular cabe considerar la
abstención terapéutica, en los demás se utilizarán
agentes alquilantes (Melfalan, Busulfan, Hidroxiurea),
Interferon, y antiagregantes plaquetarios (Ácido
Acetilsalicilico) en los pacientes con riesgo
tromboembólico (contraindicado si el tiempo de
hemorragia está alargado).
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Trombocitemia |
– Proliferación clonal de una célula madre
pluripotente que origina un incremento de eritrocitos,
granulocitos y plaquetas, predominando con mucho la hiperplasia
eritroide sobre el resto de las líneas hematopoyéticas.– Para su diagnóstico son necesarios los tres
criterios mayores o los dos primeros más dos cualquiera de los
menores:– Criterios mayores:
- Masa eritrocitaria ³ 36 ml/Kgr en los
varones y ³ 32 ml/Kgr en las mujeres.- Saturación arterial de O2 ³ 92%
- Esplenomegalia
– Criterios menores:
- Trombocitosis ³ 400 x 109
/l- Leucocitosis ³ 12 x 109
/l- Índice de FAG > 100
- Vitamina B12 sérica ³ 900 pgr/ml
– La clínica viene condicionada por la
proliferación de las diversas líneas celulares que participan
en el proceso neoplásico. Los hallazgos más frecuentes en la
exploración son la esplenomegalia (70%) y cianosis rojiza
cutáneo-mucosa. Como dato característico, el 50% de los
pacientes presentan prúrito intenso al salir del baño
relacionado con un aumento de los niveles de histamina. Son
frecuentes las úlceras pépticas con hemorragia digestiva alta.– Las flebotomías son el mejor tratamiento
inicial en casi todos los enfermos, hasta reducir el hematocrito
hasta el 46%. En personas de edad avanzada, con gran
trombocitosis, con complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas
y/o con sintomatología clínica importante, utilizar
Hidroxiurea, Busulfan, Interferon alfa o fósforo radioactivo (P32
) en una dosis (gran poder leucemógeno).
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Policitemia Vera: |
B- LINFOIDES:
B1- LINFOMA
LINFOIDE CRÓNICA (LLC):
Enfermedad neoplásica caracterizada por la
proliferación y acumulación de linfocitos inmunocompetentes de
pequeño tamaño y aspecto maduro en sangre, médula ósea y
tejidos linfoides, con fenotipo B en el 98% de los casos. Es la
leucemia más común del adulto en países occidentales (30% de
todas las leucemias) con aproximadamente 2’4 casos por cada
100.000 habitantes/año.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
Causa desconocida. Existen factores
hereditarios, ya que se han descrito familias con varios miembros
afectos de LLC y otros con diversos tipos de Síndromes
Linfoproliferativos (linfomas y LLC); factores inmunológicos,
con mayor incidencia en pacientes con conectivopatías o
inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y factores
genéticos, encontrándose alteraciones cromosómicas en el 50%
de los casos (las más frecuentes la trisomía 12 y la adicción
14q+).
CLÍNICA:
– Más de la mitad de los casos se diagnostica
de forma casual.– El 90% de los pacientes tiene más de 50
años con proporción varón: mujer 2:1.– La astenia, aparición de adenopatías o
infecciones de repetición son las manifestaciones que
habitualmente llevan al diagnóstico.– Puede transformarse en una Leucemia
Prolinfocitoide (5-10%), en un Linfoma de células grandes
(3-10%) siendo excepcional el desarrollo de una Leucemia aguda
(<0’1%).– La incidencia de segundas neoplasias es
superior a la de la población general. Un 10% de estos pacientes
presentan esta complicación.
LABORATORIO:
- Leucocitosis generalmente entre 20 y 150 x
109 /l con una linfocitosis superior al 70%,
citomorfológicamente normales, pero con gran fragilidad,
rompiéndose fácilmente y dando lugar a las típicas
"sombras de Gumprecht". - Un 20% presentan positividad a la prueba
de Coombs con hemólisis autoinmune en 8% de los casos. - Pueden presentar trombopenia autoinmune
por anticuerpos antiplaquetarios. - La médula ósea está invariablemente
infiltrada con uno de estos 4 patrones: intersticial
(33%), nodular (10%), mixto (25%) y difuso (25%) que es
el de peor pronóstico. - Los ganglios linfáticos presentan
generalmente un infiltrado difuso de linfocitos pequeños
idéntico al del Linfoma linfocítico bien diferenciado.
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LLC: Linfocitos circulantes de aspecto maduro |
LLC: Infiltración medular linfoide |
DIAGNÓSTICO:
Los requisitos mínimos para el diagnóstico de
LLC:
- Linfocitosis mantenida > 10 x 109
/l.- Morfología típica con menos de un 10% de
células de aspecto inmaduro.- Fenotipo compatible con LLC.
- Infiltración medular > 30% y/o biopsia
medular compatible con LLC.
B2- OTROS
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CON EXPRESIÓN HEMOPERIFÉRICA:
B2.1 LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA T:
Enfermedad rara (2% de las LLC) con
leucolinfocitosis moderada (< 20 x 109 /l) de
células grandes granulares y esplenomegalia como dato más
común (raras las adenomegalias).B2.2 LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA:
– La Leucemia prolinfocítica de origen B (70%)
representa el 5-10% de todos los síndromes linfoproliferativos B
y afecta a los mayores de 60 años con predominio en varones
(70%). La de origen T es más rara (30%) y representa el 30% de
todos los síndromes linfoproliferativos – T.– Destaca su elevada leucocitosis (> 100 x
109 /l), con anemia y trombopenia frecuente,
esplenomegalia gigante y prolinfocitos circulantes (linfocitos de
mayor tamaño y nucleolo central prominente con cromatina densa).
La Leucemia prolinfocítica -T cursa también con adenopatías y
lesiones dérmicas.– Tienen mal pronóstico: 2 años en la
Leucemia prolinfocítica – B y 7’5 meses en la Leucemia
prolinfocítica – T. Es necesario iniciar tratamientos más
agresivos (poliquimioterapia tipo CHOP o 2-desoxicoformicina).B2.3 TRICOLEUCEMIA:
– Supone del 2 al 5% de todas las leucemias,
con la mediana en los 55 años y claro predominio masculino
(80%).– Existe esplenomegalia en el 80-90% de los
casos, siendo gigante en el 25%. El rasgo biológico más
relevante es la pancitopenia periférica y el hallazgo
diagnóstico clave es la presencia de tricoleucocitos
("células peludas") circulantes.
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Ticroleucemia: Linfocito "peludo" |
Tricoleucemia: Tinción fosfatasa ácida (+) |
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¡¡Muy buen resumen!!…
Se lo he pasado tan cual, citando tu página, a mis alumnos de 5° año Bioquímica.
FelicitacionesGracias.
Atte,
Dr. Víctor Silva F.