LEUCEMIAS AGUDAS Y CRONICAS

Autor: Juan José Moneva Jordán 

LEUCEMIAS AGUDAS

A- LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
(LMA)

Neoplasia clonal del tejido hemopoyético,
caracterizada por la proliferación de células blásticas
anormales de estirpe mieloide en la medula osea y menor
producción de células hemáticas normales, condicionando anemia
y trombopenia.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA:

A pesar de ser una enfermedad de etiología
desconocida existen tres factores ambientales que intervienen
como agentes causales: radiación en altas dosis,
exposición al benceno o derivados por largo tiempo y
tratamiento a base de agentes alquilantes y otros
citotóxicos.

Los trastornos mieloproliferativos crónicos
y los síndromes mielodisplásicos pueden evolucionar
hacia una LMA.

Pacientes con síndromes de
inmunodeficiencia o con enfermedades con anomalías
cromosónicas (S. de Down, S. de Bloom, Anemia de Fanconi
etc.) presentan una mayor incidencia en el desarrollo de una LMA.

EPIDEMIOLOGIA:

Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000
habitantes/año. Su frecuencia aumenta con la edad. Comprende el
80 % de las leucemias agudas en adultos y del 15-20 % en niños.
Es la leucemia más frecuente en neonatos.

CLASIFICACION:

La más utilizada es la del FAB (grupo
francoamericano británico), reactualizada recientemente. Divide
a la LMA en 7 tipos morfólogicos con varios subtipos:

Mo: Leucemia mieloblástica con difereciación mínima

M1: Leucemia mieloblástica mal diferenciada

M2: Leucemia mieloblástica diferenciada

M3: Leucemia promielocítica. (M3-V: LPA variante hipogranular)

M4: Leucemia granulocítica monocítica (M4-Eo: con eosinofilia medular)

M5a: Leucemia monoblástica

M5b: Leucemia monocítica

M6: Eritroleucemia

M7: Leucemia megacarioblástica

LAM-M1: Infiltración mieloblástica (M1)	LAM-M1: Mieloblasto indiferenciado
LAM-M2: Infiltración mieloblástica (M2)	LAM-M2: Mieloblasto diferenciado
LAM-M2: Infiltración mieloblástica con tinción mieloperoxidasa positiva
LAM-M3: Mieloblastos diferenciados y promielocitos
LAM-M4: Infiltración mielomonoblástica mixta	LAM-M4: Tinción mieloperoxidasa (positiva en serie mieloide y negativa en serie monocítica)
LAM-M4: Tinción a -naftilacetatoesterasa (positiva en serie monocítica y negativa en miloblastos)
LAM-M5: Infiltración monoblástica	LAM-M5: Monoblastos circulantes
LAM-M5: Tinción a -naftilacetatoesterasa (intensa positividad monoblástica)
LAM-M6: Blastos eritroides con clasmatosis	LAM-M7: Micromegacarioblastos

CLINICA:

Þ Los
síntomas y signos iniciales más frecuentes son los secundarios
a la infiltración medular:

-S. Anémico: de variable intensidad
según el momento del diagnóstico, la cifra de hemoglobina y
la edad del paciente.

-S. Hemorrágico: espontáneo si la
cifra de plaquetas es menor de 20 x 10⁹ /L; en
forma de diátesis hemorrágica de cualquier localización
(púrpura, epistaxis, hematuria, etc).

-S. Febril: en dependencia de la
neutropenia, generalmente con temperatura no muy elevada y
sin foco aparente.

Þ La
LMA-M3 suele cursar con un síndrome de coagulación
intravascular diseminada (CID) con intensa hiperfibrinolisis.

Þ En las
LMA-M4 y M5 pueden aparecer "leucémides" dérmicas
rosáceo-purpúricas (20-35% de los casos) e hipertrofia
amigdalar o gingival.

Þ Las
células leucémicas pueden infiltrar cualquier órgano, pero
raramente originan una disfunción significativa (hígado, bazo y
ganglios linfáticos entre el 10-30% de los casos y SNC del 1-2%
de los adultos y entre el 5-15% en niños son los más
frecuentes).

Þ El 5% de
los pacientes presentan cifras leucocitarias >100 x 10⁹
/L ocasionando leucostasis en la circulación del SNC
(sintomatología neurológica inespecífica o hemorragia
intracerebral), del pulmón (síndrome pseudoasmático o distress
respiratorio agudo) o del pene (priapismo).

LABORATORIO:

Þ
Prácticamente siempre existe anemia y trombopenia en el
hemograma, a veces con cifras extremas (anemia normocítica,
normocrónica e hiporregenerativa).

Þ
Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan cifras
leucocitarias con neutrófilos < 10 x 10⁹ /L con
hipolobulación, hiposegmentación u otras alteraciones
displásicas.

Þ Las
celulas blásticas comprenden desde el 5 al 95% del total
leucocitario y están presentes en el 80-85% de los pacientes,
existiendo formas paucitoblásticas (Leucemia oligoblástica).

Þ En el
aspirado de médula ósea se observa una infiltración monomorfa
celular, con "hiato leucémico" (sin
diferenciación hacia estadios posteriores) que tiene diferente
aspecto según la variedad citológica de LMA. Sus
características específicas (bastones de Auer, astillas
citoplásmicas, etc.), junto con la reactividad citoquímica y la
aplicación de anticuerpos monoclonales, clasifican la LMA dentro
de las diferentes variedades de la clasificación FAB.

Þ La
biopsia de médula ósea es complementaria al aspirado, ofrece
una imagen amplia de toda la arquitectura y celularidad medular y
está especialmente indicada en casos de aspirados pobres en
grumo o "blancos" (médulas empaquetadas) o con
sospecha de fibrosis medular (LMA-M7).

Þ En la
actualidad se encuentran alteraciones cromosómicas clonales en
las células de médula ósea en el 70-85% de estos pacientes,
sobre todo en los cromosomas 7 y 8.

Þ Existen
alteraciones bioquímicas inespecíficas consecuencia de la
liberación de sustancias intracelulares de las propias células
leucémicas o de la disfunción orgánica por infiltración
leucémica (hiperuricemia, hipomagnesemia, hipo o hipercalcemia,
aumentos LDH, aumentos de la lisocima, etc.).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Þ Las
reacciones leucemoides y las pancitopenias no leucémicas no
presentan blastos leucémicos en médula ósea.

Þ En las
médulas hipoplásicas es difícil diferenciar entre leucemia
aguda, anemia aplásica y preleucemia, requiriendo toda la
batería diagnóstica disponible y la realización de biopsia
ósea para llegar al diagnóstico de certeza.

Þ En las
recuperaciones medulares de agranulocitosis (yatrogénica o
infecciosa) se observa una gran proliferación promielocitaria en
médula que se resuelve espontáneamente (pseudoleucemia).

TRATAMIENTO:

1. TERAPIA DE SOPORTE:

1. Mantener la hemoglobina por encima
   de 9-10gr/dl mediante concentrados de hematíes y las
   plaquetas por encima de 20x 10⁹ /l mediante
   concentrados de plaquetas o tromboféresis de donantes.
2. Administrar plasma fresco congelado (PFC)
   o crioprecipitados para el tratamiento de la CID.
3. Realizar profilaxis antiinfecciosa
   con quinolonas orales.
4. En el caso de aparición de fiebre y tras
   la toma de los diversos cultivos, administrar tratamiento
   antibiótico empírico con asociaciones de
   antibióticos de amplio espectro a dosis máximas por
   vía endovenosa (según protocolos) y mantener al
   paciente con medidas de aislamiento.
5. Administrar granulocitos procedentes de
   aféresis en sepsis documentadas que no responden al
   tratamiento antibiótico.
6. Prevenir la nefropatía úrica con
   la hiperhidratación, alcalinización urinaria y
   Alopurinol; las náuseas con los antieméticos
   actuales (Ondansetron, Granisetron, etc.) y realizar protección
   gástrica.
7. Paliar el dolor si se presenta, con
   las pautas analgésicas convencionales (en escalera).
8. Es necesario un soporte psicológico
   adecuado, no sólo en la crisis emocional inicial, sino
   también a medida que las expectativas de vida se
   prolongan (miedo a la recaída, depresión, disminución
   de la autoestima, disfunciones sexuales, etc.). 

2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

1. La quimioterapia citotóxica se basa en el
   concepto de que la médula contiene dos poblaciones
   competitivas de células (leucémicas y normales) y que,
   para que se logre la recuperación de la hemopoyesis
   normal, se necesita la supresión profunda de las
   células leucémicas hasta que no se detecten
   morfológicamente en los aspirados y/o biopsias
   medulares.
2. Recordar que, al contrario que en las
   leucemias agudas linfoblásticas (LAL), las drogas
   citotóxicas utilizadas en las LMA son menos selectivas
   para la población leucémica, lo que unido a la escasa
   reserva medular y a la mayor edad de los pacientes,
   determina una intensa mielosupresión.
3. El tratamiento por lo común se inicia con
   dos o más fármacos que incluyan una Antraciclina o un
   antibiótico antraquinónico y el Arabinósido de
   Citosina (tratamiento de inducción a la remisión).
4. Se observa escasa o mala respuesta en
   pacientes con LMA secundarias a quimio o radioterapia
   anterior, en procedentes de síndromes mielodisplásicos
   y en ancianos.
5. El Ácido Transretinoico logra un 80% de
   remisiones completas en pacientes afectos de LMA-M3,
   mediante un proceso de diferenciación "in
   vivo" de las células leucémicas.
6. Los candidatos al Transplante de Médula
   Ósea (TMO) alógena deben de ser transfundidos con
   productos hemáticos sin virus citomegálico (salvo que
   sean portadores positivos).
7. Una vez conseguida la remisión y para
   evitar la recaída (menos de 6 meses en evolución
   natural) es preciso continuar con un tratamiento de
   post-remisión (consolidación) o incluir al paciente en
   programa de TMO autólogo (TAMO), alogénico (si existe
   donante HLA compatible) o autólogo por cultivos
   celulares de sangre periférica (TASP), siempre que
   cumpla los criterios de indicación del TMO.
8. Actualmente se consiguen tasas de
   remisión cercanas al 80-90% en niños, 70% en adultos
   jóvenes, 50% en personas de edad intermedia y 25% en los
   ancianos. La media de supervivencia es de aproximadamente
   12 m. Si se logra remisión, 25% vivirán alrededor de 2
   años y un 10% alrededor de 5 años. Actualmente con el
   TMO en primera remisión completa se logran porcentajes
   de supervivencia libre de enfermedad a los 4 años de
   entre 30 y el 50%, según sea autólogo o alogénico.

1. LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
   (LLA) 

Proliferación clonal de células linfoides
inmaduras morfológicamente constituidas por linfoblastos. 

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA: 

Es la forma más frecuente de leucemias en
niños (80-90%) y antes de los 15 años de vida ocupa el segundo
lugar entre las neoplasias más comunes.

Su máxima incidencia es en niños menores de
10 años.

Existen algunos tipos de leucemias T y linfomas
producidos por virus (HTLV-I y Epstein Barr), pero por lo demás
sirven las mismas consideraciones que en las LMA. 

CLASIFICACIÓN:

Como en las anteriores, se utiliza la
morfología del grupo FAB, que las divide en tres tipos:

L1: la más frecuente en niños.

L2: la más frecuente en adultos y de mal pronóstico.

L3: la más infrecuente y de peor pronóstico.

Según la estirpe mayoritaria de los
linfoblastos (B ó T) existe otra clasificación inmunológica
que las divide fenotípicamente en Pre-B precoz, Pre B, B y T.

 Mediante la evaluación del cariotipo
pueden subclasificarse citogenéticamente en otros cuatro grupos,
ya que este tipo de leucemias presentan frecuentemente
traslocaciones cromosómicas. 

Linfoblasto en sangre periférica	LAL-L1: Infiltración linfoblástica L1
LAL-L2: Infiltración linfoblástic L2	LAL-L3: Infiltración linfoblástica L·

CLÍNICA:

1. Como en las anteriores, el cuadro clínico
   es consecuencia de la falta de producción de células
   hemáticas normales, al ser sustituida la población
   medular por células leucémicas:
2. Anemia (S. Anémico)
3. Trombopenia (S. Hemorrágico)
4. Neutropenia (S. Febril)
5. Es frecuente la linfadenopatía
   moderada (50-75% de los pacientes) y la esplenomegalia
   de leve a moderada (75%).
6. Las LLA, a diferencia de las LMA, nunca
   están precedidas por mielodisplasias previas.
7. En los niños hay que tener en cuenta los "dolores
   óseos", que pueden ser el síntoma de
   presentación de la enfermedad, y realizar un examen
   testicular (afectado en el 1% de los pacientes). El
   S.N.C. se afecta entre el 3 y 5%. 

LABORATORIO:

1. Las generalidades son similares a las
   leucemias mieloides agudas y el diagnóstico de LLA se
   establece por la presencia de más del 30% de
   linfoblastos en la médula ósea, diferenciados
   mediante la morfología citoquímica e
   inmunohistoquímica.
2. El diagnóstico de LLA en el S.N.C. existe
   cuando aparezcan células leucémicas (independientemente
   de su número) en el frotis de un centrifugado de LCR y
   /o cuando hay infiltración de pares craneales. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1. El principal, diferenciar entre las LLA y
   las LMA.
2. Anemia aplástica.
3. Infiltración medular por tumores no
   hematopoyéticos de células redondas pequeñas:
   neuroblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing y
   carcinoma pulmonar de células pequeñas.
4. Enfermedades infecciosas: mononucleosis y
   tosferina. 

TRATAMIENTO:

Las consideraciones generales son similares a
las de la LMA en cuanto a la terapia de soporte. 

LLA infantil:

1. Inducción de la remisión con tres o más
   drogas administradas entre 4 y 6 semanas (Vincristina o
   Epipodofilotoxinas, Antraciclinas, L-Asparraginasa y
   Prednisona) logran tasas de remisión completa del
   90-95%.
2. Tratamiento intrarraquídeo con terapia
   triple (Metrotrexato, Dexametasona y Arabinósido de
   Citosina).
3. Tratamiento de mantenimiento con
   quimioterapia combinada durante 2 años (Mercaptopurina y
   Metotrexato oral).
4. La recidiva en S.N.C. exige emprender de
   nuevo quimioterapia sistémica, terapia triple
   intrarraquídea y radioterapia holocraneal.
5. La recaída testicular implica mal
   pronóstico y comprende el 6% de los fracasos
   terapéuticos; se trata con radioterapia local y
   reinducción sistémica. 

LLA del adulto: 

1. El esquema de tratamiento es similar
   actualmente a los regímenes pediátricos más agresivos,
   con inducción (Vincristina, Prednisona, Daunomicina y
   Asparraginasa), consolidación (Ciclofosfamida,
   Arabinósido de Citosina y 6-Mercaptopurina), un corto
   mantenimiento oral (Mercaptopurina y Metrotrexate) y una
   intensificación a los 3 meses.
2. Con estos esquemas se han logrado avances
   en las pacientes de buen pronóstico, siendo aún escasos
   en pacientes añosos, hiperleucocitarios y/o con
   cromosomas Phi (+). 

CURSO Y PRONÓSTICO:

1. Las dos variables pronósticas más
   importantes son el recuento leucocitario inicial y
   la edad; cuanto más altas sean las cifras de
   uno y otra peor será su pronóstico.
2. Aproximadamente del 50 al 75% de los
   adultos con LLA recaen después de la primera remisión,
   pudiéndose lograr una segunda en un 50% de ellas. Las
   que presentan cromosoma Phi (+) recaen en el 100% de los
   casos.
3. En la actualidad se curan un 70-80% de las
   pediátricas y entre un 25 y 40% de las del adulto
   (supervivencia libre de enfermedad a los 5 años). 

TRASPLANTE DE MEDULA OSEA:

1. En la actualidad el TMO en primera
   remisión completa no ha demostrado ventaja alguna con
   respecto a la quimioterapia de consolidación intensiva,
   dada la efectividad curativa de ésta con los actuales
   esquemas terapéuticos.
2. Estaría indicado en pacientes de
   "alto riesgo" (hiperleucocitosis mayor de 100
   por 10⁹ /l, afectación del S.N.C., cromosoma
   Phi (+) y traslocación (4;11) en primera remisión
   completa, en pacientes con resistencia inicial al
   tratamiento y en pacientes con recaída en los dos años
   primeros de tratamiento en segunda remisión completa,
   consiguiendo en estos casos entre un 40 y 50% de
   supervivencia libre de enfermedad a los cuatro años con
   el alogénico y entre un 25 y 30% con el autólogo.

LEUCEMIAS CRÓNICAS  

A- MIELOIDES: SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
CRÓNICOS 

A1- LEUCEMIA
MIELOIDE CRONICA (LMC)

- Proliferación medular predominantemente de
la serie granulopoyética de curso inicialmente crónico.

- Representa el 15 al 20% de las leucemias
crónicas del adulto. Su incidencia es de 1’4 casos por cada
100.000 habitantes/año, con ligero predominio masculino y
preferencia entre la tercera y sexta décadas de la vida.

- De etiología desconocida, en algunos casos
se ha relacionado con la exposición previa a radiaciones.

- En el 95% de los casos del adulto se
evidencia la presencia del cromosoma Phi, marcador
citogenético de esta enfermedad.  

CLINICA

1. Comienzo insidioso con astenia, anorexia,
   pérdida de peso, sudoración profusa y sensación de
   ocupación o síntomas compresivos secundarios a la
   esplenomegalia.
2. Puede haber fenómenos de
   "leucostasis" en las leucocitosis extremas.
3. A veces la primera manifestación de la
   enfermedad es un infarto esplénico. Otras veces la
   leucocitosis se detecta en el hemograma de un examen de
   rutina practicado por otros motivos.
4. Habitualmente presenta un curso clínico
   bifásico con una fase inicial crónica, seguido de un
   periodo de transformación o aceleración que precede en
   pocos meses a la fase terminal o crisis blástica.
5. La crisis blástica se manifiesta por un
   deterioro progresivo del estado general, con
   refractariedad a la terapéutica efectiva hasta entonces,
   aparición de adenomegalias, dolores óseos, fiebre no
   justificada, crecimiento rápido del bazo, aumento de la
   VSG, de la Fosfatasa Alcalina Granulocítica (FAG) y del
   porcentaje de blastos en sangre periférica.
6. El 30% se transforman en LLA y el resto en
   LMA. 

LABORATORIO:

1. Leucocitosis constante en sangre
   periférica con disgranulopoyesis que oscila entre 20 y
   200 x 10⁹ /l con un aumento absoluto de los
   granulocitos maduros y la existencia de granulocitos
   inmaduros en todos sus estadíos madurativos con
   predominio de mielocitos y metamielocitos y escaso
   número de promielocitos y mieloblastos. La basofilia
   puede ser importante, existiendo relación entre el
   incremento de los basófilos y la crisis blástica
   terminal.
2. En la fase crónica la cifra de hematíes
   puede permanecer normal o moderadamente disminuida, y una
   tercera parte de los pacientes presentan trombocitosis
   inicial.
3. La médula ósea es hipercelular con una
   relación mieloeritroide de 10 a 1 ó superior,
   fundamentalmente a expensas de los elementos
   mielocíticos y metamielocíticos. Pueden detectarse
   histiocitos "azul marino" o células de
   "Gaucher-like".
4. La biopsia medular detecta además la
   disminución o desaparición de la grasa medular y un
   aumento de las fibras de reticulina.
5. Citoquímicamente la actividad de la
   F.A.G. está muy disminuida o es prácticamente nula en
   el 90% de los pacientes.
6. Es frecuente la hiperuricemia, el aumento
   del LDH y vitamina B12.

LMC: Serie mieloide circulante en diferentes estadios madurativos	LMC: Hiperplasia mieloide, sin hiato, en todos estadios madurativos (médula ósea)
LMC: Tinción mieloperoxidasa (positividad en serie mieloide)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 

Con granulocitosis y desviación izquierda, con
reacciones leucemoides secundarias a neoplasias, enfermedades
inflamatorias y con otros síndromes mieloproliferativos
crónicos; en todos estos existe un aumento de las F.A.G. y no se
detectan las anomalías cromosómicas propias de la LMC.  

TRATAMIENTO: 

- Citostático:

Busulfan (98% de respuestas en LMC no
tratadas) con dosis de ataque de 4 mgr/24h hasta que la cifra
leucocitaria descienda por debajo de 20 x 10⁹ /l,
momento en que hay que suspenderlo (para evitar producir una
aplasia busulfánica grave); se continúa con el tratamiento de
mantenimiento cuando la cifra leucocitaria aumenta por encima de
25 x 10⁹ /l con dosis de 2 mgr, dos ó tres veces por
semana (según recuentos). Efectos secundarios: aplasia
busulfánica, pulmón busulfánico (fibrosis pulmonar) y
pigmentación cutánea (semejante a enfermedad de Addison).

Hidroxiurea: a dosis de 0’5 a 2 gr
diarios consigue un 80% de respuestas hematológicas con una
mejor mediana de supervivencia y con muchos menos efectos
adversos y mejor tolerancia. Se suspenderá su administración si
el recuento disminuye por debajo de 5 x 10⁹ /l. Puede
producir megaloblastosis.

Interferón a recombinante:
a dosis diaria de tres a nueve millones de unidades por vía s.c.
ó i.m. se consigue respuesta hematológica en el 70-75% de los
pacientes, continuando como mantenimiento con las mismas dosis 3
a 4 días por semana entre 9 meses y 1 año. Se observa un cuadro
pseudogripal secundario en el 50% de los pacientes. 

- T.M.O.:

El trasplante alogénico en menores de 50 años
con hermanos HLA idénticos, en la fase crónica y dentro del
primer año desde el momento del diagnóstico, son los pacientes
de elección que pueden beneficiarse de aquél (10%). El riesgo
de muerte es de aproximadamente el 40% de los pacientes debido
fundamentalmente a la Enfermedad del Injerto contra el Huésped
(EICH) y el riesgo de recaída del 20%.

Actualmente la supervivencia libre de
enfermedad a los 5 años de los pacientes trasplantados es del
39%, 22% y 0%, según se haya realizado en la fase crónica
precoz, acelerada o blástica respectivamente. Los
autotrasplantes en esta enfermedad están en período de ensayo. 

- De la crisis blástica:

Si es linfoide entre un 40-70% alcanzan la
remisión con quimioterapia a base de Vincristina, Adriamicina y
Prednisona con una supervivencia alrededor de 9 meses. Si es
mieloide, con pautas similares a las de la LMA las respuestas son
de aproximadamente un 20% con una supervivencia de 3 meses. 

A2- METAPLASIA
MIELOIDE AGNOGÉNICA:

- Proliferación clonal de la célula germinal
pluripotente que origina una proliferación fibrosa del
parénquima medular con reacción osteoesclerosa vecinal, que
condiciona una reducción del parénquima hematopoyético con
metaplasia mieloide en diversos órganos, especialmente en el
bazo (Esplenomegalia mieloide).

- También denominada MIELOFIBROSIS
IDIOPÁTICA, fundamentalmente se caracteriza por: esplenomegalia
gigante en el 96% de los casos (con infartos esplénicos y
metaplasia mieloide), fibrosis medular (con pancitopenia
periférica), anisopoiquilocitosis intensa y síndrome
leucoeritroblástico en sangre periférica.

- Muchos pacientes permanecen asintomáticos
durante largo tiempo. Cuando predomine el cuadro
mieloproliferativo tratar con agentes alquilantes tipo Busulfan o
Hidroxiurea. La anemia grave puede mejorar con andrógenos y si
es hemolítica con corticoides. Valorar el riesgo de la
esplenectomía (gran mobimortalidad) y la irradiación esplénica
(moderadamente útil).  

A3- TROMBOCITEMIA ESENCIAL:

- Proliferación clonal de precursores
pluripotenciales con expresión fenotípica predominantemente en
la línea megacariocítica / plaquetar, que conduce a un
incremento absoluto de la cifra de plaquetas. Es el menos
frecuente de los síndromes mieloproliferativos (S.M.P.) y su
diagnóstico se establece por exclusión de otros procesos que
cursan con trombocitosis: S.M.P. (los restantes),
post-esplenectomía, ferropenia, enfermedades inflamatorias
crónicas, etc.

- Los criterios diagnósticos son:

1. Plaquetas > 600 x 10⁹ /l
2. Hemoglobina £ 13 gr/dl
3. Hierro medular presente
4. Ausencia de cromosoma Phi
5. Ausencia de fibrosis medular
6. Ausencia de causa para trombocitosis
   reactiva.
7. Los fenómenos tromboembólicos son las
   manifestaciones clínicas más frecuentes. En otros casos
   predominan las manifestaciones hemorrágicas debido a la
   existencia de trombopatía.
8. En pacientes asintomáticos jóvenes y sin
   factores de riesgo vascular cabe considerar la
   abstención terapéutica, en los demás se utilizarán
   agentes alquilantes (Melfalan, Busulfan, Hidroxiurea),
   Interferon, y antiagregantes plaquetarios (Ácido
   Acetilsalicilico) en los pacientes con riesgo
   tromboembólico (contraindicado si el tiempo de
   hemorragia está alargado).

Trombocitemia esencial: Intensa hiperplasia megacariocítica

A4- POLICITEMIA
VERA:

- Proliferación clonal de una célula madre
pluripotente que origina un incremento de eritrocitos,
granulocitos y plaquetas, predominando con mucho la hiperplasia
eritroide sobre el resto de las líneas hematopoyéticas.

- Para su diagnóstico son necesarios los tres
criterios mayores o los dos primeros más dos cualquiera de los
menores:

- Criterios mayores:

1. Masa eritrocitaria ³ 36 ml/Kgr en los
   varones y ³ 32 ml/Kgr en las mujeres.
2. Saturación arterial de O₂ ³ 92%
3. Esplenomegalia

- Criterios menores:

1. Trombocitosis ³ 400 x 10⁹
   /l
2. Leucocitosis ³ 12 x 10⁹
   /l
3. Índice de FAG > 100
4. Vitamina B12 sérica ³ 900 pgr/ml

- La clínica viene condicionada por la
proliferación de las diversas líneas celulares que participan
en el proceso neoplásico. Los hallazgos más frecuentes en la
exploración son la esplenomegalia (70%) y cianosis rojiza
cutáneo-mucosa. Como dato característico, el 50% de los
pacientes presentan prúrito intenso al salir del baño
relacionado con un aumento de los niveles de histamina. Son
frecuentes las úlceras pépticas con hemorragia digestiva alta.

- Las flebotomías son el mejor tratamiento
inicial en casi todos los enfermos, hasta reducir el hematocrito
hasta el 46%. En personas de edad avanzada, con gran
trombocitosis, con complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas
y/o con sintomatología clínica importante, utilizar
Hidroxiurea, Busulfan, Interferon alfa o fósforo radioactivo (P³²
) en una dosis (gran poder leucemógeno). 

Policitemia Vera: Intensa hiperplasia hematopoyética global

B- LINFOIDES: 

B1- LINFOMA
LINFOIDE CRÓNICA (LLC):

Enfermedad neoplásica caracterizada por la
proliferación y acumulación de linfocitos inmunocompetentes de
pequeño tamaño y aspecto maduro en sangre, médula ósea y
tejidos linfoides, con fenotipo B en el 98% de los casos. Es la
leucemia más común del adulto en países occidentales (30% de
todas las leucemias) con aproximadamente 2’4 casos por cada
100.000 habitantes/año. 

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA: 

Causa desconocida. Existen factores
hereditarios, ya que se han descrito familias con varios miembros
afectos de LLC y otros con diversos tipos de Síndromes
Linfoproliferativos (linfomas y LLC); factores inmunológicos,
con mayor incidencia en pacientes con conectivopatías o
inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y factores
genéticos, encontrándose alteraciones cromosómicas en el 50%
de los casos (las más frecuentes la trisomía 12 y la adicción
14q+). 

CLÍNICA:

- Más de la mitad de los casos se diagnostica
de forma casual.

- El 90% de los pacientes tiene más de 50
años con proporción varón: mujer 2:1.

- La astenia, aparición de adenopatías o
infecciones de repetición son las manifestaciones que
habitualmente llevan al diagnóstico.

- Puede transformarse en una Leucemia
Prolinfocitoide (5-10%), en un Linfoma de células grandes
(3-10%) siendo excepcional el desarrollo de una Leucemia aguda
(<0’1%).

- La incidencia de segundas neoplasias es
superior a la de la población general. Un 10% de estos pacientes
presentan esta complicación.  

LABORATORIO:

1. Leucocitosis generalmente entre 20 y 150 x
   10⁹ /l con una linfocitosis superior al 70%,
   citomorfológicamente normales, pero con gran fragilidad,
   rompiéndose fácilmente y dando lugar a las típicas
   "sombras de Gumprecht".
2. Un 20% presentan positividad a la prueba
   de Coombs con hemólisis autoinmune en 8% de los casos.
3. Pueden presentar trombopenia autoinmune
   por anticuerpos antiplaquetarios.
4. La médula ósea está invariablemente
   infiltrada con uno de estos 4 patrones: intersticial
   (33%), nodular (10%), mixto (25%) y difuso (25%) que es
   el de peor pronóstico.
5. Los ganglios linfáticos presentan
   generalmente un infiltrado difuso de linfocitos pequeños
   idéntico al del Linfoma linfocítico bien diferenciado.

LLC: Linfocitos circulantes de aspecto maduro	LLC: Infiltración medular linfoide

DIAGNÓSTICO:

Los requisitos mínimos para el diagnóstico de
LLC:

1. Linfocitosis mantenida > 10 x 10⁹
   /l.
2. Morfología típica con menos de un 10% de
   células de aspecto inmaduro.
3. Fenotipo compatible con LLC.
4. Infiltración medular > 30% y/o biopsia
   medular compatible con LLC.

B2- OTROS
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CON EXPRESIÓN HEMOPERIFÉRICA:

B2.1 LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA T:

Enfermedad rara (2% de las LLC) con
leucolinfocitosis moderada (< 20 x 10⁹ /l) de
células grandes granulares y esplenomegalia como dato más
común (raras las adenomegalias).

B2.2 LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA:

- La Leucemia prolinfocítica de origen B (70%)
representa el 5-10% de todos los síndromes linfoproliferativos B
y afecta a los mayores de 60 años con predominio en varones
(70%). La de origen T es más rara (30%) y representa el 30% de
todos los síndromes linfoproliferativos – T.

- Destaca su elevada leucocitosis (> 100 x
10⁹ /l), con anemia y trombopenia frecuente,
esplenomegalia gigante y prolinfocitos circulantes (linfocitos de
mayor tamaño y nucleolo central prominente con cromatina densa).
La Leucemia prolinfocítica -T cursa también con adenopatías y
lesiones dérmicas.

- Tienen mal pronóstico: 2 años en la
Leucemia prolinfocítica – B y 7’5 meses en la Leucemia
prolinfocítica – T. Es necesario iniciar tratamientos más
agresivos (poliquimioterapia tipo CHOP o 2-desoxicoformicina).

 B2.3 TRICOLEUCEMIA:

- Supone del 2 al 5% de todas las leucemias,
con la mediana en los 55 años y claro predominio masculino
(80%).

- Existe esplenomegalia en el 80-90% de los
casos, siendo gigante en el 25%. El rasgo biológico más
relevante es la pancitopenia periférica y el hallazgo
diagnóstico clave es la presencia de tricoleucocitos
("células peludas") circulantes. 

Ticroleucemia: Linfocito "peludo" circulante	Tricoleucemia: Tinción fosfatasa ácida (+) tartrato resistente

fuente:http://www.boloncol.com/boletin-11/leucemias.html