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QUMICA CLINICA ESPECIAL: LIQUIDO ASCITIS-LIQUIDOPERICARDICO-



LIQUIDO DE ASCITIS


Características diferenciales de los derrames lechosos

CARACTERÍSTICA
PSEUDOQUILO
QUILIFORME
QUILOSO
Apariencia

Lechoso

Lechoso

Lechoso

Olor

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Mecanismo

Líquido enquistado

Líquido enquistado

Pérdida de quilo

Fuente de opalescencia

Colesterol

Células degeneradas

Glóbulos de grasa

Causa usual

TBC, sindrome nefrótico

TBC, neoplasia

Trauma, neoplasia

Aclara con eter/álcali

No

Si

Si

Capa cremosa con el reposo

No

Si

Si

Gravedad específica

1.016

1.201

1.012

Nivel de colesterol

Alto

Medio

Bajo

Nivel de triglicéridos

Bajo

Medio

Alto

TOMA  MUESTRA  PARACENTESIS

Para
la paracentesis se pueden utilizar diferentes técnicas pero quizás la
más simple sea la de agregar tres orificios laterales en la porción
terminal de un catéter común. Luego de punzar la cavidad abdominal con
un trócar se introduce el catéter, se extrae el trócar y luego se
aspira con una jeringa de tres vías. El catéter puede ser fijado a una
tubuladura para infusiones intravenosas que se conecta a un recipiente
colector colocado en el suelo, dejando que el líquido ascítico fluya
por efecto de la gravedad.

Fuera de la hipertensión portal existen otras causas de ascitis:

  1. Ascitis relacionadas con neoplasias peritoneales. El líquido ascítico puede ser muy hemorrágico o contener hematíes; la concentración de proteínas es mayor que 2,5 gm/ l00 ml.

  2.  Ascitis relacionada con la tuberculosis. El líquido es turbio.
    Hay aumento del número de células, en especial de linfocitos. El
    diagnóstico se establece por el cultivo de los bacilos
    ácidorresistentes o por el estudio histológico de los granulomas.

  3. Ascitis pancreática. Suele encontrarse asociada con seudoquistes de páncreas. El líquido tiene elevada concentración de proteínas y amilasas.

  4. Ascitis quilosa debida al bloqueo linfático, en general por un linfoma.
    Puede constituir también una complicación de un trauma quirúrgico inferido a la cisterna quilosa. 
    El
    líquido ascítico es de aspecto lechoso por su elevado contenido en
    lípidos, que puede demostrarse por la coloración con Sudán III

  5. Ascitis relacionada con la nefrosis, se acompaña con edemas generalizados y albuminuria.

  6. Ascitis relacionada con la pericaditis constrictiva. El diagnóstico se reafirma por la presencia de calcificaciones pericárdicas, ingurgitación yugular y pulso paradojal.

DIAGNOSTICO

La
principal manifestación de la ascitis es la distensión abdominal, la
mayoría de las veces de aparición insidiosa: el paciente nota un cambio
del tamaño de su cintura y la necesidad de modificar o cambiar la ropa.

El dolor no es un signo característico, aunque algunas veces existe una molestia dorsal imprecisa. La
disnea aparece cuando la ascitis está a tensión. Muchas veces el examen
físico muestra un paciente ictérico con evidencias de deterioro
muscular.
El
abdomen está distendido y se observan venas abdominales prominentes con
circulación colateral de tipo portal, que se irradian desde el ombligo
en dirrección cefálica y/o caudal. La matidez desplazable de los
flancos es el signo más temprano de
ascitis. El hígado y el bazo son
de difícil palpación cuando existe ascitis abundante, pero pueden
provocar el signo del témpano.

COMPLICACIONES DE LA ASCITIS

Los
pacientes con cirrosis y ascitis están expuestos a desarrollar dos
complicaciones importantes: la peritonitis bacteriana y el síndrome
hepatorrenal.

La peritonitis bacteriana y la bacteriemia aparecen en forma espontánea sin
una aparente fuente clara de infección.
Los síntomas principales son fiebre, dolor abdominal y disminución de los ruidos intestinales.

El examen del líquido ascítico revela :

  • Elevada densidad
  • Gran concentración de proteinas
  • Recuento elevado de células

Leucocitos
(> 300/ml). El hallazgo de más de 500 polimorfonucleares por ml es
evidencia de peritonitis bacteriana aun en pacientes asintomáticos.



EXAMEN QUIMICO:

PROTEINAS:

Así
se establecen dos grandes grupos etiológicos y es de mayor utilidad que
la clasificación en trasudado (proteínas en líquido ascítico menores de
2,5) y exudado (mayores de 2,5). Si el gradiente de albúmina es mayor o
igual a 1,1, el origen de la ascitis será por hipertensión portal.

R/A

Es
de gran utilidad el cálculo del gradiente de albúmina entre la sangre y
el líquido ascítico, que se obtiene calculando la diferencia entre
ambos valores.

AMILASA:Si es mayor que en sangre hay que pensar en ascitis pancreática o de origen intestinal 

BILIRRUBINA en líquido ascítico que si es mayor que en sangre indica origen intestinal o biliar.

  • La
    lactato deshidrogenasa >225mU/L, glucosa <50mg/dL, proteina total
    >1g/dL y múltiples organismos en el GRAM sugiere una peritonitis
    bacteriana secundaria (ruptura de una víscera o absceso lobulado).

  • Un nivel elevado 200 MG/DL de triglicéridos confirma ascitis quilosa.
  • Un nivel elevado de amilasa sugiere pancreatitis o perforación intestinal.
  • Un nivel elevado de bilirrubina sugiere perforación biliar o perforación intestinal.


  • EXAMEN CITOLOGICO:

    Si
    análisis del predominio de células en el líquido ascítico, normalmente
    existen menos de 500 leucocitos por mm cúbico y menos de 250
    polimorfonucleares (PMN). Si existen más de 500 leucocitos por mm
    cúbico y más del 50 % son PMN y/o más de 250 PMN por mm cúbico, nos
    indica que existe infección del líquido ascítico pudiendo tratarse de
    una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), que ocurre en pacientes
    con hepatopatía conocida, o bien tratarse de una peritonitis bacteriana
    secundaria hacia cuyo diagnóstico nos orientaría la existencia de un
    cultivo del líquido ascítico polimicrobiano, no respuesta a tratamiento
    antibiótico habitual en PBE, glucosa en líquido ascítico menor que en
    sangre y lacticodeshidrogenasa en líquido ascítico mayor que en sangre.

    En el caso de tratarse
    de una peritonitis bacteriana secundaria, habrá que realizar estudios
    para identificar su posible etiología (perforación visceral,…) Si
    existe un predominio de linfocitos en el líquido, nos oriente hacia
    origen tuberculoso (ADA y LDH aumentadas en líquido ascítico) o
    carcinomatoso. Un predominio de hematíes sugeriría origen traumático o
    bien carcinomatoso cuya confirmación sería mediante citología del
    líquido positiva para malignidad.

  • Citología y frotis, con cultivo de micobacterias – sólo si hay un índice elevado de sospecha de una enfermedad grave.
  • Citología – sólo positiva en carcinomatosis peritoneal.
    Sensibilidad aumenta con centrifugado de gran volumen.
  • El crecimiento bacteriano ocurre aproximadamente en un 80% de las muestras con recuento polimorfonuclear de >250 celulas/mm3.


    EXAMEN MICROBIOLOGICO:
  • Las
    bacterias que con mayor frecuencia se cultivan son la Escherichia
    colí,neumococos y estreptococos beta-hemolíticos. Las bacterias
    anaerobias sólo rara vez producen peritonitis.



  • LIQUIDO PERICARDICO



    El
    acúmulo de líquido entre las dos hojas del pericardio se denomina
    pericarditis. La punción y extracción de líquido, pericardiocentesis,
    puede estar indicada tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.
    El incremento de líquido en el pericardio con aumento de la presión en
    el seno del pericardio al extremo que dificulte el llenado ventricular
    se denomina taponamiento cardíaco y en este caso la indicación de
    punción es mandatoria y a veces urgente. Fuera de esta situación de
    emergencia la pericardiocentesis debe practicarse en condiciones de
    seguridad ya que es potencialmente peligrosa, incluyendo la letalidad.
    Conviene que las condiciones de seguridad contemplen tanto la técnica
    como los recursos humanos e instrumentales (control ECG, medios de
    reanimación…).

    El diagnóstico de
    pericarditis se puede sospechar por la historia clínica, incrementar la
    sospecha por la exploración física y confirmarla por ecografía que es
    la técnica de elección. Sin embargo otras técnicas como ECG, RNM, TAC,
    radiología y fluoroscopia pueden también ó ser contributorias ó ser
    suficientes.

    El estudio de laboratorio del líquido aporta datos
    importantes o sugerentes sobre la etiología. Se procuran tres tubos uno
    de ellos con una gota de heparina para prevenir la coagulación
    espontánea, otro que se mantendrá estéril para posibles cultivos y otro
    para estudio bioquímico.

    Se anotan las características macroscópicas (color, si es hemático, transparencia, si es quiloso etc.). Si es hemático se anota si existe gradiente entre los tres tubos.

    Se procede al recuento celular en
    cámara convencional (por ej. Neubauer) y a la caracterización de las
    células mediante tinción, de la misma manera que se tiñe y se informa
    una extensión de sangre. En situaciones de sospecha de su utilidad
    puede remitirse parte de la muestra al patólogo para estudio
    citológico.

    El estudio bacteriológico incluye
    tinciones Gram y Ziehl y cultivos. Es infrecuente la constatación
    mediante la tinción de Ziehl de bacilos ácido-alcohol resistentes pero
    por su inmediatez e importancia diagnóstica está indicada su paciente
    búsqueda.

    El estudio bioquímico comprende la valoración de proteínas, urea y triglicéridos.

    Las pericarditis clásicamente se dividen en agudas y crónicas
    (dentro de las crónicas la constrictiva con sus peculiaridades y
    características propias). Sin embargo la separación no siempre es clara
    y por este motivo y particularmente por sus implicaciones terapéuticas
    conviene y es preferible una orientación etiológica.

    Las causas virales son las más frecuentes
    (echovirus, virus de la gripe, coxackievirus, virus de las paperas,
    HIV…). Las infecciones bacterianas, menos frecuentes, deben de
    diagnosticarse por las consecuencias terapéuticas que conllevan. Los
    gérmenes implicados pueden ser muchos pero los más frecuentes serían
    Pneumococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus,
    Mycobacterium, Legionella, Hongos, etc. Las pericarditis
    originariamente no infecciosas pueden ser consecuencia de traumatismos
    de diferente índole, externo ó penetrante e invasivo. Así mismo pueden
    ser una complicación postquirúrgica. Enfermedades con consecuencias
    locales como la disección aórtica ó rotura de otra arteria, y la
    pericarditis que acompaña a un infarto de miocardio. Las neoplasias
    metastásicas o por contigüidad (cáncer de pulmón, cáncer de mama,
    linfoma, melanoma, etc.) o las propias del pericardio como el
    mesotelioma. Tanto las traumáticas como las neoplásicas pueden en
    ocasiones dar líquidos quilosos por sección ó obstrucción de vías
    linfáticas. Enfermedades sistémicas como mixedema, nefropatías con
    síndrome nefrótico ó la insufiencia renal, son también causa de
    pericarditis.

    Las enfermedades autoinmunes como
    lupus sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, artritis reumatoide,
    vasculitis sistémicas pueden manifestar esta complicación dentro del
    cuadro general y son situaciones cuyo diagnóstico, al mejorar los
    medios técnicos de exploración y la expectativa de vida en estas
    enfermedades, se ha incrementado. La fiebre reumática cada vez más
    infrecuente en el mundo occidental era en el pasado una causa
    considerada común.

     Entre
    la miscelánea etiológica está la pericarditis consecuencia de
    irradiación terapéutica, las atribuídas a medicamentos (procainamida,
    hidralazina, fenitoina, isoniacida, anticoagulantes,…), síndrome de
    Dressler, etc.

    Finalmente
    y no es infrecuente el no poder dilucidar el origen ó la causa de una
    pericarditis y se habla entonces de pericarditis idiopática.





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