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QUIMICA CLINICA ESPECIAL -EXUDADOS Y TRASUDADOS-LIQUIDO PLEURAL


Los derrames pleurales se
dividen en trasudados y exudados; es decir los que no tienen afectación
directa de la pleura (trasudados) y los que si la tienen (exudados).

Los trasudados son derrames pleurales sin
afectación directa de la pleura. Se producen por aumento de la presión
hidrostática capilar de los capilares de la pleura, por disminución de
la presión oncótica plasmática o por dificultad del drenaje linfático
pulmonar, como sucede en las atelectasias pulmonares. Los exudados son los que tienen
afectación directa de la pleura y se producen por aumento de la
permeabilidad de los capilares o por disminución del aclaramiento
linfático.

PARÁMETROS ÚTILES EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXUDADOS Y TRASUDADOS.

Los
parámetros más utilizados en el análisis del LP, que ayudan en el
diagnóstico y actitud terapéutica de los derrames pleurales son:

 Aspecto macroscópico

La
mayoría de los trasudados y muchos exudados son claros o de color
pajizo, no viscosos ni olorosos y cualquier desviación debe de
investigarse. Puede tener color rojo cuando hay sangre presente. Cuando
está turbio es por aumento de células o por aumento de lípidos. Para
diferenciarlo se centrifuga y se examina el sobrenadante, si continua
la turbidez es por elevación de lípidos y si se aclara es por aumento
de células como sucede en los empiemas. Cuando tiene aspecto
achocolatado como crema de anchoa es sugestivo de amebiasis con fístula
hepatopleural. Un líquido claro y viscoso o sanguíneo es muy típico del
mesotelioma maligno por aumento del ácido hialurónico. Cuando aparece
muy espeso y de color blanco-amarillento hay que pensar en pus
producido por un piotórax. Si hay olor fétido suele deberse a infección
por anaerobios y si tiene olor a orina se trata de un Urinotórax.

.Recuento celular.

 Hematíes

Bastan 5.000 -10.000/mm3
para dar una coloración rojiza al LP. El 15% de los trasudados y más
del 40% de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hematíes/mm3 Cuando el aspecto es claramente sanguíneo se asume que hay más de 100.000 hematíes/mm3
por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hcto) del LP y si este es
mayor del 50% del Hcto sanguíneo estamos ante un hemotórax. La
presencia de sangre en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna,
traumatismo o embolismo pulmonar.

Leucocitos

El recuento de leucocitos tiene un uso diagnóstico limitado. La mayoría de los trasudados tienen menos de 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados más de 1.000/mm3.
Cuando hay más de 10.000 puede pensarse en DP paraneumónico,
enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis,
pancreatitis, en síndrome post-infarto o en LES. Si el número de
leucocitos es mayor de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar. Tras una tinción de Wright pueden separarse en distintas clases.

 Neutrófilos. 

Es
el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica
inflamación aguda de la pleura. Los neutrófilos tienen como factor
quimiotáctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el número de neutrófilos por lo que la IL8
está elevada en los empiemas. Los neutrófilos predominan en neumonías,
pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico, tuberculosis en
estadios precoces , LES, DP asbestósico, DP maligno en fase inicial.

Eosinófilos. 

Un
predominio del 10% es importante para determinar el origen del DP. La
mayoría de las veces la eosinofília se debe a aire o sangre. La
presencia de aire puede deberse a toracocentesis o neumotórax y la
sangre por hemotórax traumático, embolismo pulmonar o enfermedades
malignas. . Además se puede observar eosinofília en el síndrome de
Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin.. Los Basófilos son muy poco frecuentes; cuando hay más del 10% hay que pensar en leucemias con afectación pleural.

 Linfocitos.  Si
hay más del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad
maligna y se debe valorar la realización de biopsia pleural para llegar
al diagnóstico. Otras causas se recogen  y son: linfomas, pleuritis
reumatoidea crónica y sarcoidosis. La separación en linfocitos T y B es
poco útil. Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% son
linfocitos B y un 20% son células nulas que corresponden a sangre
periférica. Puede ser útil su determinación ante la sospecha de
leucemia linfática crónica o linfoma. Mediante anticuerpos monoclonales
se puede hacer la separación en OKT4 y OKT8 sin claro valor diagnóstico.

 Macrófagos

Su
origen son los monocitos circulantes. Son de limitada utilidad
diagnóstica y es importante no confundirlos con las células malignas.
Otras células como las células mesoteliales pueden estar presentes en
el LP; su ausencia indica que la pleura está afectada difusamente y
sugiere DP paraneumónico complicado, tuberculosis, enfermedad maligna o
pleurodesis previa. A veces es difícil diferenciar las células
mesoteliales activadas de células malignas y se precisa
inmunohistoquímica. Otras células que se pueden encontrar son las
células plasmáticas que pertenecen a la serie linfoide y producen
inmunoglobulinas. Un número elevado de estas células sugiere mieloma
múltiple.

 Bioquímica

Proteínas :Están
más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para
separarlos; sin embargo no son útiles para el diagnóstico diferencial
de los exudados. El aspecto electroforético es similar al del suero
excepto que tiene la albúmina un poco más alta. Las relaciones de IgG,
IgA e IgM pleura/suero siempre es inferior a 1 y no parece tener valor
diagnóstico.

 LDH :Indica
el grado de inflamación de la pleura. No sirve para el diagnóstico
diferencial. Si es exudado por la LDH (sin criterio de proteínas)
sugiere que el DP es paraneumónico o maligno. Cuando se hacen
toracocentesis repetidas y la LDH aumenta, indica que el grado de
inflamación aumenta y si disminuye es que mejora. La separación de las
isoenzimas puede servir algunas veces. La LDH4 y la LDH5 están elevadas
en los derrames pleurales malignos.

Glucosa :La
determinación de la glucosa sirve para el diagnóstico diferencial de
los exudados.. Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP
paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los
valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del
metabolismo celular o bacteriano. En los derrames paraneumónicos
complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación
de drenaje. En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de
células neoplásicas y mayor probabilidad de obtener citología positiva .. En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.

Amilasa

En
los exudados es útil porque cuando está por encima de los niveles
séricos indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia. En
la enfermedad pancreática la amilasa está más elevada que en suero. En
el 10% de las neoplasias puede estar moderada o mínimamente elevada en
comparación con las elevaciones de la pancreatitis o de la ruptura
esofágica. La amilasa en la ruptura esofágica es salivar, por eso a
veces es útil la determinación de isoenzimas para el diagnóstico
diferencial.

pH

El pH del LP sirve para el diagnóstico etiológico de los exudados . Hay que medir el pH y la PaCO2
en sangre para descartar acidosis sanguínea. En general el LP con pH
bajo tiene glucosa baja y LDH alta. El pH está bajo, incluso por debajo
de 7.20 en derrames pleurales paraneumónicos complicados y cuando es
menor de 7,10 es indicación de drenaje de la cavidad pleural. Una
excepción son las infecciones por Proteus mirabilis que
producen aumento de la amoniemia. El pH bajo en las neoplasias está
relacionado con el número de células y con el pronóstico (menor
supervivencia  y peor respuesta a la pleurodesis ). También está
disminuido en la artritis reumatoide donde puede ser menor de 7.20
mientras que en el LES puede estar normal. En el hemotórax, también
está bajo debido al consumo de glucosa por los hematíes con la
consiguiente producción de CO2 y disminución del pH. Los
urinotórax también pueden tener pH bajo. En los trasudados, el pH del
líquido pleural puede estar más alto que en la sangre debido al
transporte activo del CO3H de la sangre al espacio pleural.

Adenosin Deaminasa (ADA)

Esta
enzima es necesaria para la diferenciación de las células linfoides e
interviene en la maduración de los monocitos-macrófagos. La
determinación de ADA es útil en el diagnóstico de la tuberculosis. Se
ha observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del
97%. También se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas, leucemias,
mesoteliomas y derrames malignos.

 Lípidos

Su
determinación es útil para el diagnóstico de quilotórax, cuando se
encuentran triglicéridos por encima de 110 mg/dl o presencia de
quilomicrones. La determinación de colesterol sirve para la
clasificación de exudados (en los exudados está por encima de 60 mg/dl)
y trasudados.

Antígeno carninoembrionario (CEA)

Es un marcador tumoral y está elevado en algunas neoplasias como los adenocarcinomas.

Estudios inmunológicos

Sirven
para el diagnóstico de enfermedades del colágeno y sólo deben hacerse
cuando hay sospecha clínica. Un factor reumatoide con título superior a
1/320 en LP es sugestivo de artritis reumatoide. Los anticuerpos
antinucleares (ANA) en LP son diagnósticos de LES cuando se encuentran
títulos superiores a 1/160. Las otras técnicas como detección de
células LE, niveles de complemento y complejos inmunes, actualmente no
son recomendables.

Estudios microbiológicos

Hay
que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de
Gram para detectar precozmente la presencia de gérmenes, cultivos en
medios de aerobios y anaerobios. También pueden hacerse cultivos de
micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clínica. La
baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad. Actualmente se puede
emplear la contrainmunoelectroforesis que detecta antígenos
bacterianos; está disponible para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae y puede ser útil sobre todo en niños. La cromatografía de gas-líquido puede detectar anaerobios, pero es cara y compleja.


LIQUIDO PLEURAL

Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Un trasudado es
un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión
hidrostálica o de la alteración de la permeabilidad capilar. Los
trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome
nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.

El exudado es
un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por
una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos
mecanismos. Los exudados se producen en infecciones colagenopatías y
neoplasias.

La
cavidad pleural es espacio virtual con sólo una pequeña cantidad de
líquido entre las capas visceral y parietal de la pleura. Este líquido
sirve como lubricante para el libre movimiento de los pulmones por los
cambios de volumen que se presentan durante la respiración.

El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma, incoloro y relativamente acelular.
Se forma y reabsorbe constantemente en equilibrio con la presión
hidrostática y oncótica de la sangre. La presión hidrostática desplaza
el líquido del intersticio y linfáticos pulmonares hacia el espacio
pleural; la oncótica lo atrae hacia la luz de los vasos dejando un
remanente que depende del equilibrio de presiones, eficacia del sistema
linfático y estado de la superficie pleural.

El
contenido proteínico del líquido pleural depende de la permeabilidad de
la membrana serosa. Si la pleura esta inflamada, permite el paso no
sólo de moléculas pequeñas, albúmina y globulinas, sino también de
otras de mayor tamaño, como fibrinógeno.

La
cantidad normal de líquido aumenta por ejercicio, pero además, diversas
situaciones provocan que su formación exceda a su absorción y se
acumule en el espacio pleural. Dependiendo de la causa, el líquido es
un exudado, trasudado, pus, quilo o sangre.

Diagnóstico clínico

El
derrame pleural no es una enfermedad, sino una manifestación de alguna
patología que suele, incluso, amenazar la vida del paciente.

Se
presenta de manera rápida o insidiosa. Es posible que se acumulen
grandes cantidades sin que el sujeto tenga sintomatología o que ésta
sea sólo dolor pleurítico. En otras ocasiones, el líquido se colecta
rápidamente y se acompaña de disnea, insuficiencia respiratoria con
cianosis y retención de bióxido de carbono.

La
sintomatología depende, generalmente, de la cantidad de líquido y de su
naturaleza. Es causada por inflamación de pleura, compromiso de la
movilidad respiratoria e interferencia con el intercambio gaseoso.  

  • Disnea:
    es el signo mas común, secundaria a la disminución de la movilidad de
    la pared torácica, desplazamiento mediastinal contralateral, pérdida de
    volumen pulmonar del lado afectado o estímulo a los mecanorreceptores
    que influyen en la actividad neuronal respiratoria central.

  • Tos no productiva: es debida a la inflamación pleural o compresión pulmonar.
  • Expectoración: sugiere afección parenquimatosa, como neumonía.
  • Dolor:
    es debido a inflamación de la pleura parietal inervada por ramas
    intercostales. Generalmente es agudo y se agrava por inspiración
    profunda. Esta bien localizado al área afectada. Si hay participación
    de pleura diafragmática puede presentarse dolor en hombro e hipocondrio
    del lado afectado por participación del nervio frénico.

  • Disminución de la sonoridad la percusión: ayuda a localizar el borde superior del derrame.
  • Hay
    hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente está en posición
    vertical. Los cambios de localización de este adolorimiento,
    relacionados con cambios de posición, indican que el líquido esta
    libre.

  • El hemitórax
    afectado esta agrandado a menos que la derrame esté relacionada con
    colapso pulmonar y obstrucción de vías aéreas. En este caso los
    espacios intercostales están retraídos.

  • Si
    la traquea se encuentra en posición central aun cuando existan grandes
    volúmenes de líquido pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial,
    pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o maligno.

  • Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta confinado en una comisura interlobular, es difícil identificarlo.

Causas

La
distribución etiológica depende de factores socioeconómicos, edad y
tipo de pacientes y diagnóstico y tratamiento adecuado de las causas
subyacentes. En general, la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es,
con mucho, la causa mas común; le siguen neumonía, neoplasias malignas
y tromboembolia pulmonar. En hospitales de concentración el orden es:
neoplasias malignas, neumonías y tuberculosis. Actualmente, se observa
aumento en la proporción de casos por neoplasias malignas o
tuberculosis en pacientes infectados por VIH (en algunos casos, la
derrame pleural es la primera manifestación de tuberculosis asociada a
SIDA ).

Todo derrame
pleural de causa no determinada por procedimientos clínicos o
radiológicos debe ser examinado por toracocentesis diagnóstica se toma
con base en los datos clínicos. No hay contraindicaciones y las
complicaciones son raras.

Los
pacientes con ICC y derrame pleural bilateral, sin hipertermia ni datos
de pleuresía sólo requieren que se les observe mientras se da
tratamiento para la insuficiencia cardiaca. Si el paciente no mejora
esta indicado practicar toracocentesis.

Los
derrames libres mayores de 10 mL de diámetro son accesibles a la
toracocentesis simple. Si están loculados se intenta toracocentesis
guiada por ultrasonido.

El
aspecto macroscópico del líquido puede ser de rápida ayuda para
determinar si se trata de exudado o trasudado en unión con datos
clínicos y análisis bioquímico. La mayoría de los trasudados y muchos
exudados son claros, pajizos, no viscosos y sin olor. Cualquier dato
diferente debe ser evaluado.

En
casos de líquido hemático debe considerarse que se requiere menos de 1
mL de sangre para para teñir el líquido pleural y que las punciones
traumáticas complican el análisis.

En
la punción inicial basta con extraer de 35 a 50 ml. Esta cantidad no
causa efectos colaterales y permite nueva punción o biopsia pleural si
estuviera indicada.

Con
esta cantidad se puede efectuar examen citológico y medir
deshidrogenasa láctica (DHL) y proteínas totales. Los resultados
indican la etiología o, al menos, reducen considerablemente el grupo de
enfermedades con las que debe hacerse diagnóstico diferencial.

Toracentesis y análisis del líquido pleural. La toracentesis diagnóstica requiere menos de 30 ml de líquido. En
los derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con
precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin
riesgos

Existen
criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados (los
exudados deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios):

Relación de proteína pleural/sérica > 0.5

Relación de LDH pleural/sérica > 0.6

LDH pleural > 200 Ul

Estos criterios tiene significancia diagnóstica con una sensibilidad del 98% y especificidad de 77%.

Otros criterios útiles para el diagnóstico son:

Colesterol total en líquido pleural mayor de 60 mg/dl

Relación de colesterol pleural/sérico mayor 0.4

 Otro análisis del líquido pleural de importancia es la concentración de glucosa. Un resultado bajo (< 60 mg/dl) en el líquido pleural es sugestivo de empiema, neoplasia, TBC, LES o pleuresía reumática.

El pH normal es de
7.60 encontrándose menor a 7.30 en las mismas entidades patológicas
descritas para la glucosa, y en la ruptura esofágica; en los derrames
por neoplasia un pH bajo se relaciona con menor sobrevida y menor
respuesta a la pleurodesis química.

La medición de triglicéridos es útil ante la sospecha de quilotórax (> 110 mg/dl).

La medición de adenosina deaminasa permite la diferenciación de TBC pleural y neoplasia cuando es mayor de 45 UI.

El
recuento y la diferenciación celular ayudan al diagnóstico etiológico
del derrame. Los trasudados en general tienen menos de 1.000
leucocitos/ml; recuentos mayores a 10.000/ml se ven en derrames
paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en empiema. Los derrames crónicos
(TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/ml. La linfocitosis es
indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía
reumática. Se encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolía y
pancreatitis.

Ante la sospecha de neoplasia, se debe solicitar una citología del líquido pleural, la cual tiene una sensibilidad importante.

Diagnóstico radiológico

En
las placas radiográficas, el líquido pleural se distribuye de acuerdo
con la gravedad y tendencia a mantener la forma del espacio pleural. Si
el hemidiafragma se encuentra elevado, se sospecha presencia de líquido
entre diafragma y superficie inferior de pulmón. Cuando el líquido
excede cierta cantidad ocupa el saco costofrénico que se observa
desplazado y con densidad acuosa que lo borra. El líquido ocupa primero
el ángulo costofrénico lateral y posteriormente el anterior.

La
placa lateral puede demostrar líquido y permite su cuantificación a
menos que esté loculado. Las que se toman en decúbito revelan derrames
que, en ocasiones, no son visibles en la anteroposterior, especialmente
cuando son muy pequeños.

Algunos
datos radiológicos que se atribuyen a infiltrados o masas pulmonares
suelen ser derrames pleurales; otros, con distribución atípica para el
diagnóstico de líquido, sugieren enfermedad pulmonar o fibrosis
pleural. Cuando existen adherencias pleurales previas o historia de
insuficiencia cardiaca congestiva, el líquido se colecta en cisura
interlobular, generalmente la menor y, ademas, suele interpretarse, de
manera errónea, como tumor en lóbulo medio de pulmón derecho.

La
ultrasonografía es útil para determinar localización y extensión del
derrame. La tomografía permite diferenciar entre consolidación pulmonar
y derrame, ademas de que detecta tumores o atelectasis oscurecidas por
el líquido, linfadenopatía mediastinal o pequeñas cantidades de líquido
no evidentes en la radiología. También ayuda a distinguir enfermedad
benigna o maligna como causa subyacente del derrame pleural y a
establecer si hay fibrosis o placas pleurales, o nódulos pulmonares
periféricos.



2 comentarios

  1. hola,doctores y doctoras espero que estén bien en salud; yo les agradezco inmensamente a ustedes por que son personas que les gustan compartir sus conocimientos aprendidos durante muchos años de esfuerzos y les doy las gracias por ello ya que a través de esta información pude realizar mi tarea de la universidad… gracias

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