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EXAMEN DE ESPUTO








EXAMEN DE ESPUTO

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Prof. José María Ladero Quesada
Resumen

El epitelio que reviste el árbol respiratorio segrega normalmente una sustancia
mucosa que incluye leucocitos y células de las capas superficiales y fija las
partículas extrañas procedentes del exterior. Cuando por diversos procesos esta
secreción aumenta o contiene sustancias anormales, es eliminada por la tos, lo que
constituye la expectoración o esputo. De ahí que el estudio del esputo revista interés
semiológico, del que a continuación se destacan sus facetas más importantes.

1. CARACTERES MACROSCOPICOS

1.1. Cantidad
En las fases iniciales de un proceso inflamatorio la expectoración es escasa,
para aumentar en los períodos de estado y declive. La expectoración muy abundante
suele indicar la existencia de cavidades que drenan a un bronquio.
1.2. Color
Varía desde el incoloro o vítreo, propio del comienzo de las congestiones
pulmonares y del asma, hasta el rojizo verdoso, según las cantidades de sangre y
otros pigmentos. En ocasiones el color orienta al clínico sobre determinadas afecciones.
El herrumbroso es propio del comienzo de la neumonía, aunque luego
adquiere aspecto de zumo de ciruela pasa. La expectoración fluida, espumosa y
rosada es casi patognomónica del edema de pulmón. Coloración como la jalea de
grosella en el cáncer. Color de arcilla, en las bronquitis subagudas y crónicas y en
los abscesos. Negruzcos, en las neumoconiosis y en ciertas necrosis. A veces, una
pigmentación especial se debe a un germen determinado (verde, B. virescens;
azul, el piociánico, etc.). En la aspergilosis puede ser de color marrón.
1.3. Olor
Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy fétidos en la gangrena
y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que rodean
al enfermo.
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ELEMENTOS
CELULARES
.

Los
componentes celulares normales de esputo están constituidos por macrófagos,
leucocitos y por células escamosas, cilíndricas, caliciformes y cuboideas.

Células
escamosas.  Proceden de la descamación
del epitelio de la cavidad oral, faringe, laringe superior y cuerdas vocales. La
irritación (prótesis dentales)o las infecciones (candiasis), Pueden llevarlas
a presentar cambios disqueratósicos, que sino van acompañados de alteraciones
nucleares, apuntan generalmente hacia procesos benignos.

Células
cilíndricas ciliadas. Están presentes en las cavidades nasales, senos
paranasales, tráquea, bronquios y bronquíolos. Con frecuencia estas células
sufren cambios degenerativos y aunque la presencia de cilias es signo de
benignidad, su ausencia puede ocurrir por mal procesamiento o degeneración. Su
respuesta ante un agente lesivo se traduce en hiperplasia o metaplasia.

La
hiperplasia secundaria a irritantes crónicos puede observarse como grupos de células
en forma enrollada, denominadas cuerpos de cróela, los cuales obligan al
diagnostico diferencial con cáncer broncogénico y con asma, entidad en la que
pueden encontrarse hasta en un 40% de los casos.

Otros
cambios que podemos observar en estas células, es el conocido como
ciliocitoftoria, que hace referencia a la degeneración de la célula cilíndrica
ciliar que desprende de un citoplasma residual; se observa principalmente en
infecciones virales, bronquiectasias y carcinomas. 

La
metaplasia resulta como respuesta del epitelio a un insulto continuo; si además
se observa anisocariosis, hipercromatismo y/o disqueratosis, se habla de
metaplasia atípica, lo cual obliga a excluir tumores malignos, patología en la
que también se presenta hasta en un 40% de los casos.

Células
caliciformes
. Su proporción, en relación con las ciliadas, es de 5:1pero
ENCASO de irritación crónica como epoc, asma o bronquiectasias, su número
aumenta considerablemente.

Células
cuboideas.
Su presencia o ausencia no tienen especiales implicaciones.

Macrófagos.
Su presencia es una muestra de esputo la hace representativa. Puede contener
diversas partículas fagocitadas, recibiendo de acuerdo a ello diferentes
denominaciones, las cuales a su vez se relacionan estrechamente con determinadas
patológias: hemosiderófagos, se observan en entidades que se acompañan de
hemorragia pulmonar como el síndrome de Good Pasteure, donde se observa más
del 80% de estas células; macrófagos pardos, presentes en el tabaquismo y en
inhaladores de bazuco; lipófagos, así denominados los macrófagos cargados con
grasa, evidentes al examinar un extendido en fresco con la coloración de Sudan
(figura No 5) y presentes en las neumonías lipoides endógenas, en las
obstrucciones bronquiales o bronquiolares(bronquiectasias, BOOP, tumores) y en
la inhalación de determinadas sustancias como vick vaporub; células cardíacas,
son aquellos macrófagos cargados con pigmento de hemosiderina, como los
observadores en la falla cardíaca; finalmente puede contener pigmento antracótico
y/o sílice como en las neumoconiosis.

Los
macrófagos pueden aumentar de tamaño y presentar multinucleación (figura
No.6) si que ello sea sinónimo de célula gigante multinucleada como las que
acompañan a las enfermedades granulomatosas, además, pueden ser vistas en
ausencia de enfermedad. 

Laucocitos.

La presencia de neutrófilos en un esputo, no necesariamente indica infección o
inflamación ya que en su mayoría proceden de la boca y de la nasofaringe. En
general se puede sospechar infección cuando en un campo de 4x se observa más
de 25 polimorfonucleares neutrófilos, abundantes bacterias y menos de 10 células
escamosas.

Numerosos
eosinófilos en un esputo deben guiar hacia la sospecha de enfermedades alérgicas,
parasitarias o micóticas. 

Un
número aumentado de lifocitos, se observa en leucemia, linfomas, cáncer,
tuberculosis y bronquitis crónica principalmente.

MICROORGANISMOS

En
el diagnóstico de procesos infecciosos es donde el examen de esputo ofrece la
mayor utilidad, presentando un alto rendimiento principal en tuberculosis,
micosis, paragonimiasis y neumocistosis.

En
tuberculosis, con la coloración de Ziehl Nielsen se visualizan los bacilos; en
paragonimiasis, los huevos del parásito se observan agregando solución de
lugol al extendido o simplemente polarizando, ya que son birrefringentes; en
paracoccidioidimicosis, el agregar tinta azul a la coloración de hidróxido de
potasio (KOH) permite visualizar la típica forma del hongo en timón de barco
(figura No 7), siendo además de gra valor en muestras que contienen escasas
estructuras micóticas. Recordar que la cándida es un contaminante frecuente
del esputo, debido excluirse contaminación antes de catalogar como agente
causal del proceso; en presencia de N. Carini se logra un alto rendimiento diagnóstico
tratando la muestra inicialmente con esputolisina, previo calentamiento en horno
a 32°C, con posterior centrifugación y coloración con tinción de Grocott, lo
cual permite visualizar el quiste; recordar que la visualización del trofozoito
con coloración de Dic Quik presenta muchos falsos positivos.

ELEMENTOS
NO CELULARES

Los
cristales de Charcot Leyden se observan en esputo con abundantes eosinöfilos y
se cree que se forman de fragmentos cristalizados de la membrana de eosinöfilos
degenerados; se observan fácilmente con azul de toluidina y se encuentran
principalmente en asma.  

Los
espirales de Curschman corresponden a moco impactado en los bronquíolos, de los
cuales adoptan su forma; deben examinarse con dete-nimiento ya que pueden
presentar células neoplásicas adheridas, que en algún momento pudieron haber
hecho parte de un tumor que obstruyera la luz bronquial. Se observan
principalmente en Bronquitis crónica y, asma y neoplasias.

Los
cuerpos de asbesto (figura No8) se visualizan mejor con coloración para hierro
y su presencia indica grado de exposición, más no-enfermedad.


Figura No
. 1 Esputo: Muestra macroscópicamente
representativa

Figura No. 2 Muestra inadecuada: proliferación de cándida
por procesamiento tardio.Coloración de papanicolau 10x

.Figura No. 3 Esputo
herrumbroso en paciente con paragonimiasis pulmonar.


Figura No. 4 Esputo. Extendido uniforme.

Figura No. 5 Esputo. Macrófago cargado
de grasa. Coloración de Sudán 40x.

Figura No.6 EsputoMacrófago multinucleado.
Coloración de Diff Quik 40x.

Figura No.7 Esputo.
Levadura en "timón de barco".Paciente con
Paracoccidioimicosis. KOH con tinta azul. 40x

Otros
elementos no celulares pueden corresponder a colorante precipitado, fibras
vegetales, cuerpos amiláceos y a calcosferitas o cuerpos de psamoma, las cuales
son formaciones con contenido mineral, principalmente calcio, que pueden
observarse en tuberculosis, enfermedades crónicas, algunos tumores como
adenocarcinomas y en microlitiasis alveolar.



Figura No. 8 Esputo.
Cuerpo ferruginoso en paciente expuesto a asbesto. Azul de Prusia 40x

Figura No.9
Masa endobronquial en paciente con cáncer. escamocelular.

CITOLOGÍA

El
esputo en el diagnóstico de cáncer pulmonar no es un método confiable desde
el pinto de vista de búsqueda en grandes poblaciones, escrutinio, (tamizaje) ya
que su rendimiento está relacionado con la localización del tumor, siendo
mayor en los tumores centrales como sucede en el escamocelular (figura No 9) y
en el anaplásico de célula pequeña, que fácilmente descaman hacia la luz; es
por el contrario, muy bajo en el adenocarcinoma, debido a su localización periférica
y a su invasión submucosa inicial, la cual solo en casos solo avanzados,
descama hacia la luz.

Figura No 10
Alteración
macróscopica de la mucosa bronquial por cuerpo extraño ya extraido.

Figura No 11
Esputo. Célula escamosa con cambios interpretados equivocamente como
concluyentes de malignidad en el paciente dela figura anterior.

Es
importante recalcar que la citología de esputo es solo una ayuda diagnóstica,
sobre la cual  no es aconsejable tomar una conducta, requiriendo siempre
confirmación histológica, ya que ciertas alteraciones en la mucosa como
aquellas provocadas por un cuerpo extraño (figura No 10), originan marcados
cambios celulares (figura No 11) que pueden equivocadamente ser informados como
concluyentes de malignidad. Otra equivocación la constituye las metaplasias
escamosas atípicas exfoliadas, relacionada con la bronquitis crónica y las
bronquiectasias. Por último, la presencia de un exudado inflamatorio, la sangre
excesiva, la inexperiencia del citopatólogo, disminuyen marcadamente las
probabilidades de detección del tumor.

 




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