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LEUCEMIAS AGUDAS Y CRONICAS


Autor: Juan José Moneva Jordán 

LEUCEMIAS AGUDAS

A- LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
(LMA)

Neoplasia clonal del tejido hemopoyético,
caracterizada por la proliferación de células blásticas
anormales de estirpe mieloide en la medula osea y menor
producción de células hemáticas normales, condicionando anemia
y trombopenia.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA:

A pesar de ser una enfermedad de etiología
desconocida existen tres factores ambientales que intervienen
como agentes causales: radiación en altas dosis,
exposición al benceno o derivados por largo tiempo y
tratamiento a base de agentes alquilantes y otros
citotóxicos.

Los trastornos mieloproliferativos crónicos
y los síndromes mielodisplásicos pueden evolucionar
hacia una LMA.

Pacientes con síndromes de
inmunodeficiencia
o con enfermedades con anomalías
cromosónicas
(S. de Down, S. de Bloom, Anemia de Fanconi
etc.) presentan una mayor incidencia en el desarrollo de una LMA.

EPIDEMIOLOGIA:

Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000
habitantes/año. Su frecuencia aumenta con la edad. Comprende el
80 % de las leucemias agudas en adultos y del 15-20 % en niños.
Es la leucemia más frecuente en neonatos.

CLASIFICACION:

La más utilizada es la del FAB (grupo
francoamericano británico), reactualizada recientemente. Divide
a la LMA en 7 tipos morfólogicos con varios subtipos:

Mo: Leucemia
mieloblástica con difereciación mínima

M1: Leucemia
mieloblástica mal diferenciada

M2: Leucemia
mieloblástica diferenciada

M3: Leucemia
promielocítica
. (M3-V: LPA variante
hipogranular)

M4:
Leucemia granulocítica monocítica

(M4-Eo: con eosinofilia medular)

M5a: Leucemia
monoblástica

M5b: Leucemia
monocítica

M6: Eritroleucemia

M7: Leucemia
megacarioblástica

 

LAM-M1: Infiltración mieloblástica (M1)

LAM-M1: Mieloblasto indiferenciado

LAM-M2: Infiltración mieloblástica (M2)

LAM-M2: Mieloblasto diferenciado

LAM-M2: Infiltración mieloblástica con
tinción mieloperoxidasa positiva

LAM-M3: Mieloblastos diferenciados y
promielocitos

LAM-M4: Infiltración mielomonoblástica
mixta

LAM-M4: Tinción mieloperoxidasa (positiva en
serie mieloide y negativa en serie monocítica)

LAM-M4: Tinción a
-naftilacetatoesterasa

(positiva en serie
monocítica y negativa en miloblastos)

LAM-M5: Infiltración monoblástica

LAM-M5: Monoblastos circulantes

LAM-M5: Tinción a
-naftilacetatoesterasa

(intensa positividad
monoblástica)

LAM-M6: Blastos eritroides con clasmatosis

LAM-M7: Micromegacarioblastos

CLINICA:

Þ Los
síntomas y signos iniciales más frecuentes son los secundarios
a la infiltración medular:

-S. Anémico: de variable intensidad
según el momento del diagnóstico, la cifra de hemoglobina y
la edad del paciente.

-S. Hemorrágico: espontáneo si la
cifra de plaquetas es menor de 20 x 109 /L; en
forma de diátesis hemorrágica de cualquier localización
(púrpura, epistaxis, hematuria, etc).

-S. Febril: en dependencia de la
neutropenia, generalmente con temperatura no muy elevada y
sin foco aparente.

Þ La
LMA-M3 suele cursar con un síndrome de coagulación
intravascular diseminada (CID) con intensa hiperfibrinolisis.

Þ En las
LMA-M4 y M5 pueden aparecer "leucémides" dérmicas
rosáceo-purpúricas (20-35% de los casos) e hipertrofia
amigdalar o gingival.

Þ Las
células leucémicas pueden infiltrar cualquier órgano, pero
raramente originan una disfunción significativa (hígado, bazo y
ganglios linfáticos entre el 10-30% de los casos y SNC del 1-2%
de los adultos y entre el 5-15% en niños son los más
frecuentes).

Þ El 5% de
los pacientes presentan cifras leucocitarias >100 x 109
/L ocasionando leucostasis en la circulación del SNC
(sintomatología neurológica inespecífica o hemorragia
intracerebral), del pulmón (síndrome pseudoasmático o distress
respiratorio agudo) o del pene (priapismo).

LABORATORIO:

Þ
Prácticamente siempre existe anemia y trombopenia en el
hemograma, a veces con cifras extremas (anemia normocítica,
normocrónica e hiporregenerativa).

Þ
Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan cifras
leucocitarias con neutrófilos < 10 x 109 /L con
hipolobulación, hiposegmentación u otras alteraciones
displásicas.

Þ Las
celulas blásticas comprenden desde el 5 al 95% del total
leucocitario y están presentes en el 80-85% de los pacientes,
existiendo formas paucitoblásticas (Leucemia oligoblástica).

Þ En el
aspirado de médula ósea se observa una infiltración monomorfa
celular, con "hiato leucémico" (sin
diferenciación hacia estadios posteriores) que tiene diferente
aspecto según la variedad citológica de LMA. Sus
características específicas (bastones de Auer, astillas
citoplásmicas, etc.), junto con la reactividad citoquímica y la
aplicación de anticuerpos monoclonales, clasifican la LMA dentro
de las diferentes variedades de la clasificación FAB.

Þ La
biopsia de médula ósea es complementaria al aspirado, ofrece
una imagen amplia de toda la arquitectura y celularidad medular y
está especialmente indicada en casos de aspirados pobres en
grumo o "blancos" (médulas empaquetadas) o con
sospecha de fibrosis medular (LMA-M7).

Þ En la
actualidad se encuentran alteraciones cromosómicas clonales en
las células de médula ósea en el 70-85% de estos pacientes,
sobre todo en los cromosomas 7 y 8.

Þ Existen
alteraciones bioquímicas inespecíficas consecuencia de la
liberación de sustancias intracelulares de las propias células
leucémicas o de la disfunción orgánica por infiltración
leucémica (hiperuricemia, hipomagnesemia, hipo o hipercalcemia,
aumentos LDH, aumentos de la lisocima, etc.).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Þ Las
reacciones leucemoides y las pancitopenias no leucémicas no
presentan blastos leucémicos en médula ósea.

Þ En las
médulas hipoplásicas es difícil diferenciar entre leucemia
aguda, anemia aplásica y preleucemia, requiriendo toda la
batería diagnóstica disponible y la realización de biopsia
ósea para llegar al diagnóstico de certeza.

Þ En las
recuperaciones medulares de agranulocitosis (yatrogénica o
infecciosa) se observa una gran proliferación promielocitaria en
médula que se resuelve espontáneamente (pseudoleucemia).

TRATAMIENTO:

1. TERAPIA DE SOPORTE:

  1. Mantener la hemoglobina por encima
    de 9-10gr/dl mediante concentrados de hematíes y las
    plaquetas por encima de 20x 109 /l mediante
    concentrados de plaquetas o tromboféresis de donantes.
  2. Administrar plasma fresco congelado (PFC)
    o crioprecipitados para el tratamiento de la CID.
  3. Realizar profilaxis antiinfecciosa
    con quinolonas orales.
  4. En el caso de aparición de fiebre y tras
    la toma de los diversos cultivos, administrar tratamiento
    antibiótico
    empírico con asociaciones de
    antibióticos de amplio espectro a dosis máximas por
    vía endovenosa (según protocolos) y mantener al
    paciente con medidas de aislamiento.
  5. Administrar granulocitos procedentes de
    aféresis en sepsis documentadas que no responden al
    tratamiento antibiótico.
  6. Prevenir la nefropatía úrica con
    la hiperhidratación, alcalinización urinaria y
    Alopurinol; las náuseas con los antieméticos
    actuales (Ondansetron, Granisetron, etc.) y realizar protección
    gástrica
    .
  7. Paliar el dolor si se presenta, con
    las pautas analgésicas convencionales (en escalera).
  8. Es necesario un soporte psicológico
    adecuado, no sólo en la crisis emocional inicial, sino
    también a medida que las expectativas de vida se
    prolongan (miedo a la recaída, depresión, disminución
    de la autoestima, disfunciones sexuales, etc.).
     

2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

  1. La quimioterapia citotóxica se basa en el
    concepto de que la médula contiene dos poblaciones
    competitivas de células (leucémicas y normales) y que,
    para que se logre la recuperación de la hemopoyesis
    normal, se necesita la supresión profunda de las
    células leucémicas hasta que no se detecten
    morfológicamente en los aspirados y/o biopsias
    medulares.
  2. Recordar que, al contrario que en las
    leucemias agudas linfoblásticas (LAL), las drogas
    citotóxicas utilizadas en las LMA son menos selectivas
    para la población leucémica, lo que unido a la escasa
    reserva medular y a la mayor edad de los pacientes,
    determina una intensa mielosupresión.
  3. El tratamiento por lo común se inicia con
    dos o más fármacos que incluyan una Antraciclina o un
    antibiótico antraquinónico y el Arabinósido de
    Citosina (tratamiento de inducción a la remisión).
  4. Se observa escasa o mala respuesta en
    pacientes con LMA secundarias a quimio o radioterapia
    anterior, en procedentes de síndromes mielodisplásicos
    y en ancianos.
  5. El Ácido Transretinoico logra un 80% de
    remisiones completas en pacientes afectos de LMA-M3,
    mediante un proceso de diferenciación "in
    vivo" de las células leucémicas.
  6. Los candidatos al Transplante de Médula
    Ósea (TMO) alógena deben de ser transfundidos con
    productos hemáticos sin virus citomegálico (salvo que
    sean portadores positivos).
  7. Una vez conseguida la remisión y para
    evitar la recaída (menos de 6 meses en evolución
    natural) es preciso continuar con un tratamiento de
    post-remisión (consolidación) o incluir al paciente en
    programa de TMO autólogo (TAMO), alogénico (si existe
    donante HLA compatible) o autólogo por cultivos
    celulares de sangre periférica (TASP), siempre que
    cumpla los criterios de indicación del TMO.
  8. Actualmente se consiguen tasas de
    remisión cercanas al 80-90% en niños, 70% en adultos
    jóvenes, 50% en personas de edad intermedia y 25% en los
    ancianos. La media de supervivencia es de aproximadamente
    12 m. Si se logra remisión, 25% vivirán alrededor de 2
    años y un 10% alrededor de 5 años. Actualmente con el
    TMO en primera remisión completa se logran porcentajes
    de supervivencia libre de enfermedad a los 4 años de
    entre 30 y el 50%, según sea autólogo o alogénico.
  1. LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
    (LLA)
     

Proliferación clonal de células linfoides
inmaduras morfológicamente constituidas por linfoblastos.
 

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA: 

Es la forma más frecuente de leucemias en
niños (80-90%) y antes de los 15 años de vida ocupa el segundo
lugar entre las neoplasias más comunes.

Su máxima incidencia es en niños menores de
10 años.

Existen algunos tipos de leucemias T y linfomas
producidos por virus (HTLV-I y Epstein Barr), pero por lo demás
sirven las mismas consideraciones que en las LMA.
 

CLASIFICACIÓN:

Como en las anteriores, se utiliza la
morfología del grupo FAB, que las divide en tres tipos:

L1: la
más frecuente en niños.

L2: la
más frecuente en adultos y de mal pronóstico.

L3: la
más infrecuente y de peor pronóstico.

Según la estirpe mayoritaria de los
linfoblastos (B ó T) existe otra clasificación inmunológica
que las divide fenotípicamente en Pre-B precoz, Pre B, B y T.

 Mediante la evaluación del cariotipo
pueden subclasificarse citogenéticamente en otros cuatro grupos,
ya que este tipo de leucemias presentan frecuentemente
traslocaciones cromosómicas.
 

Linfoblasto en sangre periférica

LAL-L1:
Infiltración linfoblástica L1

LAL-L2: Infiltración linfoblástic L2

LAL-L3: Infiltración linfoblástica L·

CLÍNICA:

  1. Como en las anteriores, el cuadro clínico
    es consecuencia de la falta de producción de células
    hemáticas normales, al ser sustituida la población
    medular por células leucémicas:
  2. Anemia (S. Anémico)
  3. Trombopenia (S. Hemorrágico)
  4. Neutropenia (S. Febril)
  5. Es frecuente la linfadenopatía
    moderada (50-75% de los pacientes) y la esplenomegalia
    de leve a moderada (75%).
  6. Las LLA, a diferencia de las LMA, nunca
    están precedidas por mielodisplasias previas.
  7. En los niños hay que tener en cuenta los "dolores
    óseos"
    , que pueden ser el síntoma de
    presentación de la enfermedad, y realizar un examen
    testicular
    (afectado en el 1% de los pacientes). El
    S.N.C. se afecta entre el 3 y 5%.
     

LABORATORIO:

  1. Las generalidades son similares a las
    leucemias mieloides agudas y el diagnóstico de LLA se
    establece por la presencia de más del 30% de
    linfoblastos en la médula ósea
    , diferenciados
    mediante la morfología citoquímica e
    inmunohistoquímica.
  2. El diagnóstico de LLA en el S.N.C. existe
    cuando aparezcan células leucémicas (independientemente
    de su número) en el frotis de un centrifugado de LCR y
    /o cuando hay infiltración de pares craneales.
     

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

  1. El principal, diferenciar entre las LLA y
    las LMA.
  2. Anemia aplástica.
  3. Infiltración medular por tumores no
    hematopoyéticos de células redondas pequeñas:
    neuroblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing y
    carcinoma pulmonar de células pequeñas.
  4. Enfermedades infecciosas: mononucleosis y
    tosferina.
     

TRATAMIENTO:

Las consideraciones generales son similares a
las de la LMA en cuanto a la terapia de soporte.
 

LLA infantil:

  1. Inducción de la remisión con tres o más
    drogas administradas entre 4 y 6 semanas (Vincristina o
    Epipodofilotoxinas, Antraciclinas, L-Asparraginasa y
    Prednisona) logran tasas de remisión completa del
    90-95%.
  2. Tratamiento intrarraquídeo con terapia
    triple (Metrotrexato, Dexametasona y Arabinósido de
    Citosina).
  3. Tratamiento de mantenimiento con
    quimioterapia combinada durante 2 años (Mercaptopurina y
    Metotrexato oral).
  4. La recidiva en S.N.C. exige emprender de
    nuevo quimioterapia sistémica, terapia triple
    intrarraquídea y radioterapia holocraneal.
  5. La recaída testicular implica mal
    pronóstico y comprende el 6% de los fracasos
    terapéuticos; se trata con radioterapia local y
    reinducción sistémica.
     
LLA del adulto: 
  1. El esquema de tratamiento es similar
    actualmente a los regímenes pediátricos más agresivos,
    con inducción (Vincristina, Prednisona, Daunomicina y
    Asparraginasa), consolidación (Ciclofosfamida,
    Arabinósido de Citosina y 6-Mercaptopurina), un corto
    mantenimiento oral (Mercaptopurina y Metrotrexate) y una
    intensificación a los 3 meses.
  2. Con estos esquemas se han logrado avances
    en las pacientes de buen pronóstico, siendo aún escasos
    en pacientes añosos, hiperleucocitarios y/o con
    cromosomas Phi (+).
     

CURSO Y PRONÓSTICO:

  1. Las dos variables pronósticas más
    importantes son el recuento leucocitario inicial y
    la edad; cuanto más altas sean las cifras de
    uno y otra peor será su pronóstico
    .
  2. Aproximadamente del 50 al 75% de los
    adultos con LLA recaen después de la primera remisión,
    pudiéndose lograr una segunda en un 50% de ellas. Las
    que presentan cromosoma Phi (+) recaen en el 100% de los
    casos.
  3. En la actualidad se curan un 70-80% de las
    pediátricas y entre un 25 y 40% de las del adulto
    (supervivencia libre de enfermedad a los 5 años).
     

TRASPLANTE DE MEDULA OSEA:

  1. En la actualidad el TMO en primera
    remisión completa no ha demostrado ventaja alguna con
    respecto a la quimioterapia de consolidación intensiva,
    dada la efectividad curativa de ésta con los actuales
    esquemas terapéuticos.
  2. Estaría indicado en pacientes de
    "alto riesgo" (hiperleucocitosis mayor de 100
    por 109 /l, afectación del S.N.C., cromosoma
    Phi (+) y traslocación (4;11) en primera remisión
    completa, en pacientes con resistencia inicial al
    tratamiento y en pacientes con recaída en los dos años
    primeros de tratamiento en segunda remisión completa,
    consiguiendo en estos casos entre un 40 y 50% de
    supervivencia libre de enfermedad a los cuatro años con
    el alogénico y entre un 25 y 30% con el autólogo.
LEUCEMIAS CRÓNICAS  

A- MIELOIDES: SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
CRÓNICOS 

A1- LEUCEMIA
MIELOIDE CRONICA (LMC)

- Proliferación medular predominantemente de
la serie granulopoyética de curso inicialmente crónico.

- Representa el 15 al 20% de las leucemias
crónicas del adulto. Su incidencia es de 1’4 casos por cada
100.000 habitantes/año, con ligero predominio masculino y
preferencia entre la tercera y sexta décadas de la vida.

- De etiología desconocida, en algunos casos
se ha relacionado con la exposición previa a radiaciones.

- En el 95% de los casos del adulto se
evidencia la presencia del cromosoma Phi, marcador
citogenético de esta enfermedad.
  

CLINICA

  1. Comienzo insidioso con astenia, anorexia,
    pérdida de peso, sudoración profusa y sensación de
    ocupación o síntomas compresivos secundarios a la
    esplenomegalia.
  2. Puede haber fenómenos de
    "leucostasis" en las leucocitosis extremas.
  3. A veces la primera manifestación de la
    enfermedad es un infarto esplénico. Otras veces la
    leucocitosis se detecta en el hemograma de un examen de
    rutina practicado por otros motivos.
  4. Habitualmente presenta un curso clínico
    bifásico con una fase inicial crónica, seguido de un
    periodo de transformación o aceleración que precede en
    pocos meses a la fase terminal o crisis blástica.
  5. La crisis blástica se manifiesta por un
    deterioro progresivo del estado general, con
    refractariedad a la terapéutica efectiva hasta entonces,
    aparición de adenomegalias, dolores óseos, fiebre no
    justificada, crecimiento rápido del bazo, aumento de la
    VSG, de la Fosfatasa Alcalina Granulocítica (FAG) y del
    porcentaje de blastos en sangre periférica.
  6. El 30% se transforman en LLA y el resto en
    LMA.
     

LABORATORIO:

  1. Leucocitosis constante en sangre
    periférica con disgranulopoyesis que oscila entre 20 y
    200 x 109 /l con un aumento absoluto de los
    granulocitos maduros y la existencia de granulocitos
    inmaduros en todos sus estadíos madurativos con
    predominio de mielocitos y metamielocitos y escaso
    número de promielocitos y mieloblastos. La basofilia
    puede ser importante, existiendo relación entre el
    incremento de los basófilos y la crisis blástica
    terminal.
  2. En la fase crónica la cifra de hematíes
    puede permanecer normal o moderadamente disminuida, y una
    tercera parte de los pacientes presentan trombocitosis
    inicial.
  3. La médula ósea es hipercelular con una
    relación mieloeritroide de 10 a 1 ó superior,
    fundamentalmente a expensas de los elementos
    mielocíticos y metamielocíticos. Pueden detectarse
    histiocitos "azul marino" o células de
    "Gaucher-like".
  4. La biopsia medular detecta además la
    disminución o desaparición de la grasa medular y un
    aumento de las fibras de reticulina.
  5. Citoquímicamente la actividad de la
    F.A.G. está muy disminuida o es prácticamente nula en
    el 90% de los pacientes.
  6. Es frecuente la hiperuricemia, el aumento
    del LDH y vitamina B12.

LMC: Serie mieloide circulante en diferentes
estadios madurativos

LMC: Hiperplasia mieloide, sin hiato, en
todos estadios madurativos (médula ósea)

LMC: Tinción mieloperoxidasa (positividad en
serie mieloide)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 

Con granulocitosis y desviación izquierda, con
reacciones leucemoides secundarias a neoplasias, enfermedades
inflamatorias y con otros síndromes mieloproliferativos
crónicos; en todos estos existe un aumento de las F.A.G. y no se
detectan las anomalías cromosómicas propias de la LMC.
  

TRATAMIENTO: 

- Citostático:

Busulfan (98% de respuestas en LMC no
tratadas) con dosis de ataque de 4 mgr/24h hasta que la cifra
leucocitaria descienda por debajo de 20 x 109 /l,
momento en que hay que suspenderlo (para evitar producir una
aplasia busulfánica grave); se continúa con el tratamiento de
mantenimiento cuando la cifra leucocitaria aumenta por encima de
25 x 109 /l con dosis de 2 mgr, dos ó tres veces por
semana (según recuentos). Efectos secundarios: aplasia
busulfánica, pulmón busulfánico (fibrosis pulmonar) y
pigmentación cutánea (semejante a enfermedad de Addison).

Hidroxiurea: a dosis de 0’5 a 2 gr
diarios consigue un 80% de respuestas hematológicas con una
mejor mediana de supervivencia y con muchos menos efectos
adversos y mejor tolerancia. Se suspenderá su administración si
el recuento disminuye por debajo de 5 x 109 /l. Puede
producir megaloblastosis.

Interferón a recombinante:
a dosis diaria de tres a nueve millones de unidades por vía s.c.
ó i.m. se consigue respuesta hematológica en el 70-75% de los
pacientes, continuando como mantenimiento con las mismas dosis 3
a 4 días por semana entre 9 meses y 1 año. Se observa un cuadro
pseudogripal secundario en el 50% de los pacientes.
 

- T.M.O.:

El trasplante alogénico en menores de 50 años
con hermanos HLA idénticos, en la fase crónica y dentro del
primer año desde el momento del diagnóstico, son los pacientes
de elección que pueden beneficiarse de aquél (10%). El riesgo
de muerte es de aproximadamente el 40% de los pacientes debido
fundamentalmente a la Enfermedad del Injerto contra el Huésped
(EICH) y el riesgo de recaída del 20%.

Actualmente la supervivencia libre de
enfermedad a los 5 años de los pacientes trasplantados es del
39%, 22% y 0%, según se haya realizado en la fase crónica
precoz, acelerada o blástica respectivamente. Los
autotrasplantes en esta enfermedad están en período de ensayo.
 

- De la crisis blástica:

Si es linfoide entre un 40-70% alcanzan la
remisión con quimioterapia a base de Vincristina, Adriamicina y
Prednisona con una supervivencia alrededor de 9 meses. Si es
mieloide, con pautas similares a las de la LMA las respuestas son
de aproximadamente un 20% con una supervivencia de 3 meses.
 

A2- METAPLASIA
MIELOIDE AGNOGÉNICA:

- Proliferación clonal de la célula germinal
pluripotente que origina una proliferación fibrosa del
parénquima medular con reacción osteoesclerosa vecinal, que
condiciona una reducción del parénquima hematopoyético con
metaplasia mieloide en diversos órganos, especialmente en el
bazo (Esplenomegalia mieloide).

- También denominada MIELOFIBROSIS
IDIOPÁTICA, fundamentalmente se caracteriza por: esplenomegalia
gigante en el 96% de los casos (con infartos esplénicos y
metaplasia mieloide), fibrosis medular (con pancitopenia
periférica), anisopoiquilocitosis intensa y síndrome
leucoeritroblástico en sangre periférica.

- Muchos pacientes permanecen asintomáticos
durante largo tiempo. Cuando predomine el cuadro
mieloproliferativo tratar con agentes alquilantes tipo Busulfan o
Hidroxiurea. La anemia grave puede mejorar con andrógenos y si
es hemolítica con corticoides. Valorar el riesgo de la
esplenectomía (gran mobimortalidad) y la irradiación esplénica
(moderadamente útil).
 

A3- TROMBOCITEMIA ESENCIAL:

- Proliferación clonal de precursores
pluripotenciales con expresión fenotípica predominantemente en
la línea megacariocítica / plaquetar, que conduce a un
incremento absoluto de la cifra de plaquetas. Es el menos
frecuente de los síndromes mieloproliferativos (S.M.P.) y su
diagnóstico se establece por exclusión de otros procesos que
cursan con trombocitosis: S.M.P. (los restantes),
post-esplenectomía, ferropenia, enfermedades inflamatorias
crónicas, etc.

- Los criterios diagnósticos son:

  1. Plaquetas > 600 x 109 /l
  2. Hemoglobina £ 13 gr/dl
  3. Hierro medular presente
  4. Ausencia de cromosoma Phi
  5. Ausencia de fibrosis medular
  6. Ausencia de causa para trombocitosis
    reactiva.
  7. Los fenómenos tromboembólicos son las
    manifestaciones clínicas más frecuentes. En otros casos
    predominan las manifestaciones hemorrágicas debido a la
    existencia de trombopatía.
  8. En pacientes asintomáticos jóvenes y sin
    factores de riesgo vascular cabe considerar la
    abstención terapéutica, en los demás se utilizarán
    agentes alquilantes (Melfalan, Busulfan, Hidroxiurea),
    Interferon, y antiagregantes plaquetarios (Ácido
    Acetilsalicilico) en los pacientes con riesgo
    tromboembólico (contraindicado si el tiempo de
    hemorragia está alargado).

Trombocitemia
esencial: Intensa hiperplasia megacariocítica

A4- POLICITEMIA
VERA:

- Proliferación clonal de una célula madre
pluripotente que origina un incremento de eritrocitos,
granulocitos y plaquetas, predominando con mucho la hiperplasia
eritroide sobre el resto de las líneas hematopoyéticas.

- Para su diagnóstico son necesarios los tres
criterios mayores o los dos primeros más dos cualquiera de los
menores:

- Criterios mayores:

  1. Masa eritrocitaria ³ 36 ml/Kgr en los
    varones y
    ³ 32 ml/Kgr en las mujeres.
  2. Saturación arterial de O2 ³ 92%
  3. Esplenomegalia

- Criterios menores:

  1. Trombocitosis ³ 400 x 109
    /l
  2. Leucocitosis ³ 12 x 109
    /l
  3. Índice de FAG > 100
  4. Vitamina B12 sérica ³ 900 pgr/ml

- La clínica viene condicionada por la
proliferación de las diversas líneas celulares que participan
en el proceso neoplásico. Los hallazgos más frecuentes en la
exploración son la esplenomegalia (70%) y cianosis rojiza
cutáneo-mucosa. Como dato característico, el 50% de los
pacientes presentan prúrito intenso al salir del baño
relacionado con un aumento de los niveles de histamina. Son
frecuentes las úlceras pépticas con hemorragia digestiva alta.

- Las flebotomías son el mejor tratamiento
inicial en casi todos los enfermos, hasta reducir el hematocrito
hasta el 46%. En personas de edad avanzada, con gran
trombocitosis, con complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas
y/o con sintomatología clínica importante, utilizar
Hidroxiurea, Busulfan, Interferon alfa o fósforo radioactivo (P32
) en una dosis (gran poder leucemógeno).
 

Policitemia Vera:
Intensa hiperplasia hematopoyética global

B- LINFOIDES: 

B1- LINFOMA
LINFOIDE CRÓNICA (LLC):

Enfermedad neoplásica caracterizada por la
proliferación y acumulación de linfocitos inmunocompetentes de
pequeño tamaño y aspecto maduro en sangre, médula ósea y
tejidos linfoides, con fenotipo B en el 98% de los casos. Es la
leucemia más común del adulto en países occidentales (30% de
todas las leucemias) con aproximadamente 2’4 casos por cada
100.000 habitantes/año.
 

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA: 

Causa desconocida. Existen factores
hereditarios, ya que se han descrito familias con varios miembros
afectos de LLC y otros con diversos tipos de Síndromes
Linfoproliferativos (linfomas y LLC); factores inmunológicos,
con mayor incidencia en pacientes con conectivopatías o
inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y factores
genéticos, encontrándose alteraciones cromosómicas en el 50%
de los casos (las más frecuentes la trisomía 12 y la adicción
14q+).
 

CLÍNICA:

- Más de la mitad de los casos se diagnostica
de forma casual.

- El 90% de los pacientes tiene más de 50
años con proporción varón: mujer 2:1.

- La astenia, aparición de adenopatías o
infecciones de repetición son las manifestaciones que
habitualmente llevan al diagnóstico.

- Puede transformarse en una Leucemia
Prolinfocitoide (5-10%), en un Linfoma de células grandes
(3-10%) siendo excepcional el desarrollo de una Leucemia aguda
(<0’1%).

- La incidencia de segundas neoplasias es
superior a la de la población general. Un 10% de estos pacientes
presentan esta complicación.
  

LABORATORIO:

  1. Leucocitosis generalmente entre 20 y 150 x
    109 /l con una linfocitosis superior al 70%,
    citomorfológicamente normales, pero con gran fragilidad,
    rompiéndose fácilmente y dando lugar a las típicas
    "sombras de Gumprecht".
  2. Un 20% presentan positividad a la prueba
    de Coombs con hemólisis autoinmune en 8% de los casos.
  3. Pueden presentar trombopenia autoinmune
    por anticuerpos antiplaquetarios.
  4. La médula ósea está invariablemente
    infiltrada con uno de estos 4 patrones: intersticial
    (33%), nodular (10%), mixto (25%) y difuso (25%) que es
    el de peor pronóstico.
  5. Los ganglios linfáticos presentan
    generalmente un infiltrado difuso de linfocitos pequeños
    idéntico al del Linfoma linfocítico bien diferenciado.

LLC: Linfocitos circulantes de aspecto maduro

LLC: Infiltración medular linfoide

DIAGNÓSTICO:

Los requisitos mínimos para el diagnóstico de
LLC:

  1. Linfocitosis mantenida > 10 x 109
    /l.
  2. Morfología típica con menos de un 10% de
    células de aspecto inmaduro.
  3. Fenotipo compatible con LLC.
  4. Infiltración medular > 30% y/o biopsia
    medular compatible con LLC.

B2- OTROS
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CON EXPRESIÓN HEMOPERIFÉRICA:

B2.1 LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA T:

Enfermedad rara (2% de las LLC) con
leucolinfocitosis moderada (< 20 x 109 /l) de
células grandes granulares y esplenomegalia como dato más
común (raras las adenomegalias).

B2.2 LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA:

- La Leucemia prolinfocítica de origen B (70%)
representa el 5-10% de todos los síndromes linfoproliferativos B
y afecta a los mayores de 60 años con predominio en varones
(70%). La de origen T es más rara (30%) y representa el 30% de
todos los síndromes linfoproliferativos – T.

- Destaca su elevada leucocitosis (> 100 x
109 /l), con anemia y trombopenia frecuente,
esplenomegalia gigante y prolinfocitos circulantes (linfocitos de
mayor tamaño y nucleolo central prominente con cromatina densa).
La Leucemia prolinfocítica -T cursa también con adenopatías y
lesiones dérmicas.

- Tienen mal pronóstico: 2 años en la
Leucemia prolinfocítica – B y 7’5 meses en la Leucemia
prolinfocítica – T. Es necesario iniciar tratamientos más
agresivos (poliquimioterapia tipo CHOP o 2-desoxicoformicina).

 B2.3 TRICOLEUCEMIA:

- Supone del 2 al 5% de todas las leucemias,
con la mediana en los 55 años y claro predominio masculino
(80%).

- Existe esplenomegalia en el 80-90% de los
casos, siendo gigante en el 25%. El rasgo biológico más
relevante es la pancitopenia periférica y el hallazgo
diagnóstico clave es la presencia de tricoleucocitos
("células peludas") circulantes.
 

Ticroleucemia: Linfocito "peludo"
circulante

Tricoleucemia: Tinción fosfatasa ácida (+)
tartrato resistente

fuente:http://www.boloncol.com/boletin-11/leucemias.html

Una respuesta

  1. ¡¡Muy buen resumen!!…
    Se lo he pasado tan cual, citando tu página, a mis alumnos de 5° año Bioquímica.
    FelicitacionesGracias.
    Atte,
    Dr. Víctor Silva F.

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