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LIQUIDO SINOVIAL -LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

LIQUIDOS DE PUNCION
ESTUDIO DEL LIQUIDO SINOVIAL


Sinonimia: LS. Liquido articular. Liquido de punción articular. Punción Sinovial

Muestra: Obtenida por aspiración aséptica. Muestra con y sin anticoagulante (heparina) en tubos estériles.

Valores de referencia:

  • Coagulación ausente por ausencia de fibrina.
  • Glóbulos blancos: < 100/µL. Neutrófilos: 7%, Linfocitos: 24%. Monocitos: 49%. El resto son Eosinófilos y otras células.
  • pH: 7.31-7.64 (media 7.43)
  • Proteínas: Rango: 11-22 g/L
  • Acido Úrico < a 8 mg/dL
  • LDH: el valor debe ser igual al del suero del paciente.
  • Glucosa: superior a 40 mg/dL. Agregar fluoruro de sodio como anticoagulante al LS.
  • Test de mucina positivo

Utilidad clínica:

  • Diagnóstico diferencial entre los cuatro tipos de LS. Traumático, séptico, inflamatorio y no inflamatorio.
  • Color:
    Pajizo a amarillo claro. Los provenientes de procesos inflamatorios
    cambian al el color a verdoso, xantocrómico (transformación del hem a
    bilirrubina), lechoso (infeccioso), rojizo (hemólisis).
  • Aspecto:
    Claro transparente. La turbidez implica aumento de la celularidad,
    presencia de bacterias o cristales (pirofosfato, colesterol o uratos).
  • Viscosidad: La
    viscosidad depende primariamente al contenido de hialuronato
    polimerizado. Su concentración en un LS normal es de 3-3.5 g/L
    decreciendo con la edad. Luego de los 50 baja hasta los 2 g/L alrededor
    de los 80 años. La viscosidad también depende de la temperatura y la
    concentración de proteínas. Su disminución se asocia con procesos
    inflamatorios. Algunos autores señalan valores de 7.22, otros 6.85-7.41
    (media 7.19).
  • Mucina:
    (Test de coagulación): Provee información similar a la viscosidad. La
    degradación de la mucina ocurre en los procesos inflamatorios dando
    negativo el test de mucina (no coagula en solución acética al 1 %).
  • pH: La
    disminución del pH en el LS también se correlaciona con los procesos
    inflamatorios. El pH normal es de 7.31-7.64 (media 7.43). La presencia
    de un proceso inflamatorio o séptico disminuye el pH a valores de 7.22
    (6.85-7.41).
  • Proteínas:
    La membrana sinovial es impermeable a las proteínas de elevado PM. En
    el proceso inflamatorio aumenta la permeabilidad permitiendo el ingreso
    de proteínas de elevado PM (fibrinógeno por ej.) provocando la
    coagulación del liquido, (normalmente ausente). Los valores de
    proteínas totales aumentan en los procesos inflamatorios y la
    electroforesis muestra una disminución de albúmina y un aumento de
    alfa2 macroglobulina y gamma globulina. Algunos autores consideran de
    poco valor diagnóstico el dosaje de proteínas y dan más jerarquía al
    recuento de leucocitos. En los casos de hemartrosis los valores pueden
    llegar a 60 g/L.
  • Glucosa: Los
    valores son ligeramente inferiores a los encontrados en plasma
    (aprox.10 mg/dL). En los LS inflamatorios puede llegar a 40 mg/dL y en
    los LS con infección bacteriana los valores son aún menores. Se deben
    comparar los valores con los del plasma simultáneamente. Los glóbulos
    rojos y leucocitos metabolizan glucosa disminuyéndola
  • Lactato: La
    concentración del lactato a diferencia de la glucosa aumenta en los
    procesos inflamatorios. Esto se debe a la aumentada glucolísis de los
    leucocitos que se encuentran en gran cantidad en estos LS.
  • Acido Urico: Debido a la permeabilidad de la membrana sinovial para pequeñas moléculas, el valor del ácido úrico es similar en suero y LS.
  • Enzimas: Con
    relevancia diagnóstica: LDH (lactato deshidrogenasa), ACP (fosfatasa
    ácida), FAL (fosfatasa alcalina), ALD (aldolasa). Las actividades son
    similares a las encontrados en suero. LDH se encuentra elevada en LS
    inflamatorios. ACP en promedio es más baja en pacientes artríticos que
    en pacientes con artritis reumatoide (AR). En el caso de FAL se presume
    que es de síntesis del tejido sinovial, no se correlaciona con el
    recuento de leucocitos. Traumatismos de meniscos y de cápsula se
    asocian con aumentos de FAL. Pacientes con AR, artritis psoriásica,
    tienen valores de FAL más elevados que los asociados con enfermedades
    degenerativas.
  • Recuento de leucocitos: Tiene
    valor diagnóstico. No hay un corte verdadero entre valores para un LS
    normal, inflamatorio o infeccioso pero se acepta como menos de 100/µL.
    Valores de 200-1000/µL se encuentran en LS no inflamatorios. Recuentos
    muy elevados > 60.000/µL se asocian a procesos infecciosos
    bacterianos. En las enfermedades reumáticas – artritis psoriásica,
    síndrome de Reiter, o artritis inducida por cristales – los valores
    pueden llegar hasta 350.000/µL. La fórmula diferencial se desvía hacia
    el aumento de los polimorfonucleares en los procesos inflamatorios e
    infecciosos.
  • Examen Microscópico: La
    búsqueda de cristales nativos y el recuento celular son los dos
    análisis más importantes del perfil del LS. Cristales de urato de sodio
    y pirofosfato de calcio son patognomónicos en el campo de la
    reumatología.
  • Ragocitos: Son inclusiones
    encontradas dentro del citoplasma de los PMN y monocitos. Están
    compuestas por inmunoglobulinas, factor reumatoideo, fibrina y factores
    antinucleares. Se los encuentra en la células del 20% al 90% de las AR
    seropositivas, en las artritis sépticas o inducidas por cristales. Si
    se descartan estas últimas el paciente tiene o desarrollará AR.
  • Cristales:
    (bajo la luz polarizada) permite diferenciar los cristales
    birrefringentes (pirofosfato de calcio, “condrocalcinosis o
    pseudogota”) de los que no lo son (urato de sodio, “artritis gotosa”).
    Otros cristales encontrados son los de oxalato de calcio e
    hidroxiapatita (fosfato de Ca).
  • Inmunología: La
    determinación de factor antinúcleo o inmunoglobulinas tienen poco valor
    diagnóstico. El complemento en LS tiene relevancia si se lo compara con
    el valor encontrado en suero. Valores de C3 y C4 se encuentran
    disminuidos en LS en AR, lupus eritematoso, condrocalcinosis y artritis
    séptica, no así en artritis psoriásica.
    IL-1 (interleukina –1) y TNF
    alfa (factor de necrosis tumoral) son las citokinas pro-inflamatorias
    más importantes sintetizadas en el LS por macrófagos y monocitos. A
    efectos del diagnóstico y clasificación del LS, hay otros tests más
    sencillos que el dosaje de citokinas para inferir el carácter de
    inflamatorio o no inflamatorio.
  • Bacteriologia: Coloración
    de Gram: La ausencia de gérmenes en un examen directo no descarta una
    artritis séptica. La coloración de Ziehl-Niielsen, confirma el
    diagnostico de artritis tuberculosa (rara). Algunos autores consideran
    útil la bacteriología si el recuento celular supera los 60.000
    leucocitos/µL. Los agentes infecciosos más comunes son Staphylococcus
    aureus, S.epidermidis y gonococos.



  • LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

    • El
      sistema nervioso central, constituido esencialmente por el cerebro, el
      cerebelo y la médula espinal, se aloja dentro del cráneo y de la
      columna vertebral.
      Son estructuras cuya lesión puede originar
      trastornos graves e irreversibles, por lo que además de estar
      fuertemente protegidas por el hueso, se encuentran inmersas en un
      líquido que evita que rocen contra el hueso, y que cuando hay
      movimientos bruscos hace lo mismo que sentimos cuando queremos correr
      dentro del agua: impide desplazamientos fuertes. Así, por ejemplo en un
      frenazo en un coche en marcha el cerebro no choca contra el cráneo por
      dentro porque ese líquido hace de amortiguador. Se conoce como "Líquido
      Cefalorraquídeo", aludiendo a que está en la cabeza y en la columna
      vertebral, también llamada "raquis".
    • Además,
      el sistema nervioso central está recubierto por una membrana dura,
      aunque menos que el hueso, que le da protección adicional, y que se
      llama "Meninge". El líquido cefalorraquídeo (que llamaremos LCR)
      también baña la meninge.
      Cuando
      se produce cualquier alteración tanto en la meninge como en el sistema
      nervioso central, se liberan sustancias y/o células anormales que
      acaban en este LCR, de modo que cuando queremos información sobre estas
      estructuras, en lugar de extraer un pedacito de cerebro o de meninge,
      podemos obtener unas gotitas de LCR y estudiarlo. Generalmente, aporta
      la información suficiente para llegar al diagnóstico preciso.
    •    El líquido cefalorraquídeo
      es un líquido acuoso que se localiza en los ventrículos y en los
      espacios subaracnoideos. Está producido por los plexos coroideos de los
      ventrículos, que son como ovillos capilares cubiertos por células
      epiteliales. Estas células absorben el líquido acuoso de la corriente sanguínea y lo segregan al interior de los ventrículos. El
      líquido cefalorraquídeo pasa a continuación desde los ventrículos al
      interior del espacio subaracnoideo a través de las tres aberturas u
      orificios situados en el cuarto ventrículo. Una vez en el espacio
      subaracnoideo, se absorbe y vuelve a la corriente sanguínea a través de
      la membrana aracnoidea, concretamente a través de las vellosidades
      aracnoideas. 

    CARACTERÍSTICAS FISICAS

    (El volumen craneal total es de 1900ml)

    ES CLARO COMO AGUA CRISTAL DE ROCA.

    SU PRESIÓN ES DE 10-20 cm de AGUA

    VOLUMEN TOTAL : 150 ml 

    VOLUMEN INTRA VENTRICULAR :20-30ml

    ÍNDICE DE PRODUCCIÓN:0.35ml/m o 500 cc/24 horas

    LUGAR DE PRODUCCIÓN:
    plexos coroideos : 80-90%
    zonas extracoroideas (parenquima-epéndimo): 10-20%

    LUGAR DE REABSORCIÓN:
    granulaciones aracnoideas.
    sistema linfático.
    plexos coroideos.

    COMPOSICIÓN:
    menos de 4-5 leucocitos por mm cúbico.
    proteínas :15-45 mg/100 ml.
    glucosa: 50-75 mg/100 ml

    cloruros: 120-130nmol/l

    Muestra:

    La muestra debe ser tomada por el facultativo especialista 
    que lo solicita. El aspecto, forma de fluir(tensión), etc. son 
    informaciones que el clínico debe recibir de primera mano.
             Una vez hecha la punción se recogerán, por decantación 
    directa de la aguja de punción (si ello es posible), tres muestras 
    en tres tubos estériles distintos. Es suficiente 1-2 mL por tubo.
             Ello permite diferenciar las hemorragias por punción de 
    las subaracnoideas y tener un tubo estéril no manipulado para 
    bacteriología.

    CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS

    Si
    se trata de un proceso infeccioso, los hallazgos que se obtendrían,
    comparados con un LCR normal, serían distintos según la infección sea
    de causa bacteriana, vírica, por hongos, o por tuberculosis. Se puede
    ver una tabla orientativa a continuación:


    CAUSA CÉLULAS PROTEÍNAS GLUCOSA TINCIONES CULTIVOS
    Viral < 100 A N o B negativas negativo
    Bacteriana > 200 A B gram + positivo
    Micosis > 100 A B Tinta China + positivo
    Tuberculosis > 100 A N o B positiva positivo

    N= normal, B= baja, A= aumentado,
    Tinciones
    y cultivos no siempre se obtienen positivos, en muchas ocasiones el
    neurólogo debe orientar su terapéutica en base a la clínica, tiempo de
    evolución, edad del enfermo, medio ambiente y ciertos datos del liquido
    cefalorraquideo.

    SI HAY INFECCIÓN …

    Cuando se sospecha una infección, hay otros dos procesos que llevar a cabo sobre el LCR:

    • hacer
      una tinción especial, denominada "de Gram", para realizar una
      distinción inicial del germen, ya que en general son o bien "positivos
      al Gram" o bien "negativos al Gram", lo cual supone una valiosa
      información sobre los antibióticos más idóneos en un principio.
    • hacer
      una tinción denominada "ácido alcohol resistente", especial para
      detectar micobacterias y más concretamente el bacilo de Koch, causante
      de la tuberculosis.
    • hacer
      una tinción con tinta china, cuya positividad aporta también
      información importante para el médico a la hora de seleccionar el
      tratamiento.

    Y
    el resto de la muestra se siembra para su cultivo, con lo cual al cabo
    de cierto tiempo se consigue afinar más y llegar a saber no el grupo,
    sino el germen concreto del que se trate. El crecimiento en el cultivo
    se observa cada 24 horas.

     CULTIVO DE LCR

    Sucede
    que habitualmente el número de gérmenes que hay en una muestra extraída
    del organismo, en caso de haberlos, es escaso, y esto hace que sea
    difícil verlos en el microscopio. Por eso, lo que se hace es poner la
    muestra en un entorno adecuado, con nutrientes suficientes para que los
    gérmenes puedan crecer, buena temperatura, y se deja incubando un
    tiempo variable. Después, se procede a la lectura en el microscopio.

    Normalmente,
    si hay gérmenes suelen crecer y dar un resultado positivo; sin embargo,
    a veces a pesar de que existan gérmenes, el resultado es negativo. Esto
    se debe a que algunos son extremadamente sensibles y mueren en cuanto
    salen del organismo, por lo que para cuando se procede a la siembra en
    laboratorio ya es tarde y no crece nada. En otras ocasiones, el
    resultado se demora de manera importante. Esto ocurre porque todos los
    microbios no crecen con la misma velocidad, por lo que, como se
    requiere un número determinado de ellos para que se detecte el
    positivo, pueden a veces requerirse hasta varias semanas para obtener
    un resultado. Sin embargo, lo habitual es que se consiga en menos de
    quince días, normalmente en una semana.

    El caldo de cultivo no es único. Existen varios diferentes según el grupo de gérmenes del que hablemos.

    El
    cultivo de LCR consiste en sembrarlo en uno o varios medios de cultivo,
    según el germen que se sospeche. Con él, lo que se pretende es
    identificar los microorganismos causantes de infecciones en el sistema
    nervioso central.

    QUÉ MÁS SE PUEDE BUSCAR EN EL LCR

    Otras células y otras sustancias que orienten hacia diferentes procesos:

    • células malignas de diversa índole que sugieran algún tipo de cáncer del SNC
    • proteínas características de determinadas enfermedades
    • y otras …

    PROTEINAS EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR)

    El
    Liquido cefalorraquídeo se forma a partir de la ultrafiltración del
    plasma en el plexo coroideo en el tercero y cuarto ventrículo del
    cerebro. Su volumen varía con la edad, llegando a los 140 +- 30 mL. El
    LCR se renueva aproximadamente entre tres y cuatro veces por día, por
    excreción y reabsorción a través de la barrera hematoencefálica,
    produciéndose al cabo del día entre 500 y 700 ml.

    El 95% de las
    proteínas del LCR resultan de este transporte activo a través de la
    barrera y solo una pequeña porción es de síntesis propia. Cualquier
    cambio en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica debido a
    contusiones, compresión mecánica, lesiones, daño vascular o
    infecciones, provocará un cambio en la concentración y calidad de las
    proteínas del LCR.

    Valores de referencia: 0.40 g/L (promedio)
    Rango de 0.25 a 0.52 g/L

    Fracción % normal
    Prealbúmina 4 +-1
    Albúmina 56+-4
    Alfa 1 5+-1
    Alfa 2 7+-1
    Beta 1 12+-2
    Beta 2 6+-1
    Gamma 10+-1

    Patrón Elecroforético Normal

    Para
    interpretar las variaciones en los valores de albúmina e
    inmunoglobulinas se utilizan cocientes de relación a ambos lados de la
    barrera sangre-LCR.
    Cociente 1 (albúmina en LCR/ albúmina en suero) X 100: normal < de 0.65 %
    Cociente 2 (IgG en LCR/albúmina en LCR) X 100: normal < de 24%
    Cociente 3 (IgG en LCR/albúmina en LCR) / (IgG en suero/albúmina en suero): normal < 0.85%
    El
    índice de IgG (cociente 2) probablemente sea el criterio mejor para
    evaluar si existe una anormalidad de síntesis de IgG dentro del SNC o
    el aumento es debido a una alteración en la permeabilidad de la
    membrana. Aunque este índice puede ser normal en individuos con
    transudado en LCR simultáneo a un aumento de IgG en suero o una
    disminución en la albúmina también en suero.

    Significado clínico del aumento de las diferentes fracciones

    Prealbúmina: Elevada en atrofia cerebral, el origen ventricular de esta proteína se demuestra por:

    - una elevada participación en el LCR de origen ventricular
    - disminución o ausencia en el líquido lumbar en presencia de un bloqueo espinal.

    Albúmina:
    es considerado el mejor marcador de permeabilidad de la barrera
    hemato-encefálica. La cuantificación de la albúmina sirve para
    clasificar el tipo de LCR, el porcentaje de transudado y en particular
    el origen preciso del aumento de las inmunoglobulinas en el LCR.

    Alfa 1 globulinas:
    alfa 1 y alfa 2 globulinas pueden ser vistas como dos fracciones (a
    menudo 4 ó 5). Entre la albúmina y la región beta. La elevación es
    frecuente en procesos malignos (tumor cerebral) y raramente en el curso
    de algunas enfermedades del colágeno donde aparece como un puente
    alfa-gamma.

    Beta 1 Globulinas: elevada en hemorragia meníngea (probablemente ligada a beta 1 lipoproteína y fibrinógeno).

    Beta 2 Globulinas:
    menos relevante que las beta 1, de poca jerarquía diagnóstica. Una
    banda similar a las “M” (monoclonal) está asociada a ciertos desórdenes
    degenerativos.

    Gamma globulinas:

    Cuantitativo,
    el valor hallado por electroforesis o por IDR (Inmunodifusión radial)
    es insuficiente para un diagnóstico clínico. El porcentaje de gamma
    globulina (IgG) solamente refleja la magnitud de la respuesta inmune.

    Cualitativa: se encuentran tres imágenes importantes en el trazado electroforético:

    1)
    Policlonal: este es el patrón normal en el LCR y refleja la reacción
    inmunológica de origen plasmático (transudado inflamatorio p.ej.). Este
    compromiso se refleja como un aumento heterogéneo en las gamma
    globulinas, el aumento de IgG le da la forma policlonal a la banda.
    2)
    Monoclonal: particularmente característico en mieloma, con la banda
    monoclonal idéntica a la vista en el suero. Nótese en estos casos que
    estas proteínas son de síntesis dentro del SNC (Sistema nervioso
    central) y no un transudado plasmático.
    3) Oligoclonal: durante el
    curso de ciertas patologías inmunes del sistema nervioso, dos a cinco
    bandas pueden aparecer con características oligoclonales. Esto tiene
    interés fisiopatológico y diagnóstico:

    • fisiopatológico: en muchos casos las bandas oligoclonales indican síntesis intratecal de IgG.
    • Diagnóstico:
      cuatro patologías manifiestan claramente esta característica:
      neurosífilis, panencefalitis subaguda esclerosante, tripanosomiasis, y
      esclerosis múltiple (EM). Las primeras tres enfermedades pueden ser
      diferenciadas por sus síntomas clínicos, por ensayos bacteriológicos,
      parasitológicos o inmunológicos (determinación de IgM para
      tripanosomiasis). En general el hallazgo de bandas oligoclonales en el
      LCR de una persona joven, orienta favorablemente al diagnóstico de EM.
      Asociadas siempre con un aumento de IgG, la aparición de bandas
      oligoclonales en un LCR normal es casi siempre una manifestación de EM.
      Es
      interesante destacar que de estas cuatro enfermedades, sólo en la EM no
      se ha demostrado que tenga un origen infeccioso. En otras patologías
      donde se observen bandas oligoclonales (meningitis, encefalitis, o
      infecciones por parásitos) la presencia de las mismas casi aseguraría
      el origen bacteriano, viral o parasitario de la enfermedad.
    INTERPRETACION DE LOS TRAZADOS ELECTROFORETICOS DE LCR
    Gamma globulina De
    forma cuantitativa es la fracción IgG la que más aporta al trazado. De
    forma cualitativa: 3 tipos a) policlonal b) monoclonal c) oligoclonal.
    Beta globulina
    Beta 1 aumentada en hemorragia meníngea (presencia de fibrinógeno).
    Beta 2 aumentada en algunos desórdenes degenerativos
    Alfa 1

    Alfa 2

    Alfa 1 antitripsina y alfa 1 glicoproteina aumentada en tumores, lesiones y daño vascular diseminado.

    Alfa 2 macroglobulina aumentada durante procesos infecciosos e inflamatorios, con barrera hematoencefálica intacta.

    Albúmina
    Indicador de permeabilidad de la barrera sangre-LCR.
    Prealbúmina
    De origen ventricular: disminuida en bloqueo espinal lumbar, aumentada en atrofia cerebral.

      TINCION DE TINTA CHINA:

      Técnica especial para la observación microscópica del Criptococus  
      neoformans. La observación en contraste de fases es técnica de
      elección.

    • Fuebte:farestaie.com.ar
      medilenplus.com

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